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メタ解析
心血管疾患一次予防におけるaspirinの有効性および安全性
Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials
結論 心血管疾患のない成人において,aspirinは全死亡抑制と関連しておらず,大出血が増加した。一次予防におけるaspirinのルーチン使用は再考すべきである。
コメント アスピリンは,すでに動脈硬化血栓性疾患を有する患者の再発予防に関しては,虚血予防効果が出血リスクを上回ることがほぼ確立されている。“健常者”の一次予防に対しては,出血増加と虚血予防のリスク・ベネフィットがアスピリンにfavourableかどうかが問題となる。本論文は,1988年のBMDから2018年のARRIVEまで,アスピリンの一次予防についての主要な11論文をメタ解析しているので全体を振り返るのに好都合な論文である。わが国の論文も二つ(JPPP, JPAD)含まれている。全死亡のリスク比がニュートラルであるのは,全期間を通じて変わらない(ASPREEのみ何故か死亡増加)。心筋梗塞発症予防については,2000年以前の前半の試験において22%有意に減少しているが,2000年以降の後半の試験においては非有意な10%減少に留まる。一方,出血のリスク比も,前半(RR 1.7)よりも後半(RR 1.35)で減少している。すなわち,近年アスピリンのリスク・ベネフィットが初期の頃に比し明らかでなくなったのは,アスピリンの出血性副作用は起こりにくくはなっているが,それ以上に血栓症抑制効果が小さくなったためと考えられる。動脈硬化血栓性疾患の予防に対するアスピリン以外の各種の介入の影響もその一因と考えられる。(島田和幸

目的 一次予防におけるaspirinの役割は変化してきており,最近発表された大規模RCTではその役割に疑問が投げかけられている。本メタ解析では,それらのRCTを含めて,既知のアテローム動脈硬化性疾患の既往のない成人において,aspirinの有効性および安全性を検討した。有効性主要評価項目:全死亡,安全性主要評価項目:大出血。
方法 Pubmed,MEDLINE,Web of Science,Embaseを含む主要データベースにおいて,開始日から2018年9月25日までのRCTを検索。言語の制限は設けなかった。各論文の文献リスト,ならびに以前に出版された同内容のメタ解析の文献リストについてもスクリーニングを行った。
対象:以下のすべてに合致するもの。(1)RCT,(2) aspirinをプラセボ(または非aspirin)と比較,(3)アテローム動脈硬化性疾患既往(末梢動脈疾患,冠動脈疾患,心筋梗塞,脳卒中/一過性脳虚血発作,PCI/CABG施行)のない成人を対象,(4)対象例数が500例以上。
対象 11試験(ARRIVE ASCENDASPREEJPADJPPPWHSPPPTPTHOTPHS,BMD)。
157, 248例。
患者背景:平均年齢61.3歳,女性52%,喫煙率14%。
主な結果 平均追跡期間は6.6年。
・全死亡
aspirin群は対照群にくらべ,全死亡抑制と関連していなかった(4.6%,4.7%,RR 0.98,95%CI 0.93-1.02,p=0.30,I2=0%)。

・大出血
aspirin群は対照群にくらべ,大出血が増加した(1.8%,1.2%,RR 1.47,95%CI 1.31-1.65,p<0.0001,I2=31%,NNH=250)。

・頭蓋内出血
aspirin群は対照群にくらべ,頭蓋内出血が増加した(0.4%,0.3%,RR 1.33,95%CI 1.13-1.58,p=0.001,I2=0%)。

・サブグループ解析
全死亡と大出血についての影響は,糖尿病患者,心血管リスクの高い患者でも全体の結果と同様であった。
文献: Mahmoud AN, et al. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2019; 40: 607-617. pubmed
関連トライアル aspirinの一次および二次予防効果(ATT), aspirinの糖尿病患者心血管イベント一次予防効果, aspirin連日投与による短期の癌発生,癌死,非血管死抑制効果, JPAD2, JPPP, WHS, 安定循環器疾患に対する低用量aspirin, 心筋梗塞患者におけるDAPT延長による心血管イベント二次予防, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性, 脳卒中/TIA後のDAPTによる二次予防
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