抗血栓トライアルデータベース
home
テキストサイズ
NAVIGATE ESUS New Approach Rivaroxaban Inhibition of Factor Xa in a Global Trial versus ASA to Prevent Embolism in Embolic Stroke of Undetermined Source
結論 原因不明の塞栓性脳卒中後の再発予防について,rivaroxabanのaspirinに対する優越性は認められず,出血リスク上昇との関連がみられた。
コメント 塞栓源不明の脳塞栓症(ESUS)の再発予防に関し,リバーロキサバンのアスピリンに対する優越性は認められなかった。心房細動に伴う脳梗塞や全身性塞栓症におけるリバーロキサバンの予防効果を考慮すると,ESUSの診断基準を満足する脳梗塞患者における脳梗塞の主な原因は,潜在性心房細動ではないのかもしれない。(矢坂正弘

目的 原因不明の塞栓性脳卒中は脳梗塞の約20%を占め,再発率が高い。抗凝固療法は心房細動患者の塞栓性脳卒中予防に有効であることから,最近の原因不明の塞栓性脳卒中の再発予防において,抗血小板療法より有効である可能性がある。本試験はこの仮説を検証するため,rivaroxabanをaspirinと比較した。有効性主要評価項目:脳卒中(虚血性,出血性,分類不能の脳卒中)+全身性塞栓症。安全性主要評価項目:ISTH出血基準大出血
デザイン ランダム化,二重盲検,event-driven試験。intention-to-treat解析。NCT02313909。
セッティング 多施設(459施設),31ヵ国。
期間 登録期間は2014年12月~2017年9月。追跡期間中央値11ヵ月。
対象患者 7,213例。>49歳,スクリーニングの7日~6ヵ月前に発症し,画像で確認された脳梗塞患者(ラクナ梗塞を除く)で,梗塞部位に供給している動脈の>50%の狭窄をもたらす頭蓋外アテローム性動脈硬化,または心原性塞栓リスク因子(心房細動,左室血栓,機械弁,重篤な僧帽弁狭窄)との関連が認められず,脳卒中の原因が不明な症例。50~59歳の患者では,高血圧などの血管リスク因子を有する症例に限定した。また,閉鎖術を予定されていない場合は卵円孔開存例も対象に含めた。
【除外基準】頭蓋内画像は必須ではなかったが,実施された場合,アテローム性動脈硬化による>50%の狭窄がみられた症例,植え込み型ループレコーダーの装着,経胸腔的/経食道的心エコーで検知された心内血栓,心房細動/重篤な脳卒中(modified Rankin Score[mRS]≧4)既往,ほかに抗凝固療法/抗血小板療法の適応病態を有する,従来型NSAIDをルーチンで服用中,大出血から6ヵ月以内,非外傷性頭蓋内出血既往。
【患者背景】平均年齢はrivaroxaban群66.9歳,aspirin群66.9歳。各群の男性62%,61%。高血圧77%,78%。糖尿病25%,25%。現喫煙21%,20%。脳卒中/一過性脳虚血発作既往17%,18%。当該脳卒中:画像上単発の急性病変90%,89%,複数10%,11%。ランダム化時のNational Institute of Health stroke scale(NIHSS)中央値1,1。ランダム化時のmRS中央値1,1。
治療法 国,年齢(60歳未満・以上)により層別化後,以下の2群にランダム化。
rivaroxaban群:3,609例。15mg 1日1回投与。
aspirin群:3,604例。100mg 1日1回投与。
追跡完了率 追跡終了時(平均15ヵ月)の脱落率は1%。
結果

●評価項目
本試験は早期に終了となった。
有効性主要評価項目発症率はrivaroxaban群172例(5.1%/年),aspirin群160例(4.8%/年)で,同程度であった(HR 1.07,95%CI 0.87- 1.33,p=0.52)。
個々の項目は以下の通り。
脳梗塞:158例(4.7%/年),156例(4.7%/年),HR 1.01,0.81-1.26。
出血性脳卒中:13例(0.4%/年),2例(0.1%/年),HR 6.50,1.47-28.8。
後遺障害のある脳卒中(退院時mRS 4~5):41例(1.2%/年),29例(0.8%/年),HR 1.42,0.88-2.28。
安全性主要評価項目発症率はrivaroxaban群のほうがaspirin群より高かった;62例(1.8%/年),23例(0.7%/年),HR 2.72,95%CI 1.68-4.39,p<0.001。
生命に関わる/致死的出血:35例(1.0%/年),15例(0.4%/年),HR 2.34,1.28-4.29。
症候性頭蓋内出血:20例(0.6%/年),5例(0.1%/年),HR 4.02,1.51-10.7。

●有害事象

文献: Hart RG, et al.; NAVIGATE ESUS Investigators. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med 2018; 378: 2191-201. pubmed
関連トライアル APPRAISE, APPRAISE-2, ARISTOTLE, ASPIRE, ATLAS ACS 2-TIMI 51, ATLAS ACS-TIMI 46 , AVERROES, CASISP, CAST-IST, CHANCE, COMPASS, COMPRESS, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, EINSTEIN CHOICE, EINSTEIN-PE, ESPRIT , JPPP stroke substudy, PEGASUS-TIMI 54 prevention of stroke, PRoFESS, ROCKET AF, ROCKET AF elderly patients, ROCKET AF major bleeding, ROCKET AF temporary interruption, SOCRATES, SOCRATES ESUS, SPIRIT, SPS3, TRA 2P-TIMI 50, WARCEF, WARFASA, WARSS, X-VeRT, XALIA, 脳梗塞再発予防におけるaspirin早期投与の効果, 脳卒中/TIA後のDAPTによる二次予防
関連記事