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Yoshida R et al Comparison Between Long-Term Clinical Outcomes of Vitamin K Antagonist and Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
結論 冠動脈インターベンション(PCI)施行患者において,ビタミンK拮抗薬(VKA)はINRのコントロールが不良で,直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)にくらべ死亡+心筋梗塞(MI)+脳卒中+標的病変血行再建術(TLR)の複合イベントとの関連がみられた。

目的 PCIを施行する心房細動患者では抗血小板薬+抗凝固薬の併用投与が行われるが,出血リスクが上昇する懸念がある。また血栓イベント予防について,DOACがVKAより安全かつ有効であるかは不明である。そこで,VKAおよびDOACに関連した出血・血栓イベントについて,検討を行った。主要評価項目:TIMI出血基準大/小出血。副次評価項目:死亡,非手技的MI,脳卒中,TLR。
デザイン 後ろ向きコホート研究。intention-to-treat解析。
セッティング 単施設,日本。
期間 試験期間は2011年4月~2014年3月。追跡期間中央値 1,080日。
対象患者 129例。(1)心房細動のため長期OACの適応を有する,(2)重篤な冠動脈病変(造影上≧75%の狭窄または冠血流予備量比<0.80,(3)≧18歳。
【除外基準】頭蓋内出血既往,心原性ショック,aspirin/clopidogrel禁忌,消化性潰瘍から6ヵ月以内,血小板減少症(血小板数<50,000/μL),TIMI大出血から12ヵ月以内。
【患者背景】平均年齢はVKA群74.9歳,DOAC群69.9歳(p=0.003)。それぞれの男性78.6%,82.2%。糖尿病42.9%,40.0%。高血圧71.4%,51.1%。高コレステロール血症57.1%,63.0%。心筋梗塞既往25.3%,24.4%。心不全既往59.5%,48.9%。CHA2DS2-VAScスコア≧3点90.5%, 84.4%。HAS-BLED出血リスクスコア≧3点79.8%,68.9%。薬物溶出性ステント使用69.1%,55.6%。退院時の薬物療法:aspirin 96.4%,93.3%,clopidogrel 95.2%,82.2%(p=0.02),DAPT 91.7%,75.6%(p=0.01)。VKA群における平均TTRは52.6%(70歳以上52.4%,70歳未満53.2%)。
治療法 全例に対し,1剤以上の抗血小板薬(ticlopidine 200mg/日またはclopidogrel 75mg/日かつ/またはaspirin 81~100mg/日),およびOAC(VKA[84例]またはDOAC[45例])を投与した。抗血小板薬の種類・中止のタイミング,OACの種類は担当医の裁量とした。全例にプロトンポンプ阻害薬を投与し,またアクセス部位閉鎖デバイス(大腿部アクセスの場合)を使用した。周術期のOACはできる限り継続した。
VKA,DOACの用量は現行のガイドラインまたは添付文書にしたがった。DOACの内訳は,rivaroxaban 22例(48.9%),dabigatran 11例(24.4%),apixaban 12例(26.7%)。
追跡完了率
結果

●評価項目
主要評価項目発生率は,VKA群38.9%にくらべDOAC群21.4%のほうが低い傾向がみられた(HR 0.55,95%CI 0.24-1.11,p=0.10)。
TIMI大出血:VKA群12.2%,DOAC群4.7%,HR 0.40,0.06-1.56,p=0.20。
副次評価項目発生率は,VKA群32.9%にくらべ,DOAC群15.2%のほうが低かった(HR 0.40,0.14-0.91,p=0.03)。
死亡:VKA群19.5%,DOAC群10.4%,HR 0.48,0.14-1.32,p=0.17。
MI:1.6%,0%,p=0.35。
全脳卒中:14.5%,5.2%,HR 0.34,0.05-1.31,p=0.13。
TLR:5.6%,2.4%,HR 0.44,0.02-3.01,p=0.45。

●有害事象

文献: Yoshida R, et al. Comparison Between Long-Term Clinical Outcomes of Vitamin K Antagonist and Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circ J 2018; 82: 2016-24. pubmed
関連トライアル ACTION Registry-GWTG triple therapy, ENGAGE AF-TIMI 48 VKA experienced and naive, Karrowni W et al, Lamberts M et al, Lamberts M et al, Lamberts M et al, Lee CJ et al, Lee CJ et al, Staerk L et al, 高齢者におけるDOACの有効性および有害性
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