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Lee CJ et al Risk of Myocardial Infarction in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation
結論 心房細動患者において,直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)間では心筋梗塞リスクの差はみられなかった。DOACはすべて,ビタミンK拮抗薬(VKA)にくらべ心筋梗塞リスクの低下がみられた。

目的 心房細動患者におけるDOACのVKAに比しての心筋梗塞リスクについて,DOACのRCTではいずれも,有意な低下または上昇はみられていない。しかし,高齢者やフレイルなどの高リスク患者はRCTから除外されていることから,DOACの心筋梗塞リスク低減については未解決である。そこで,経口抗凝固薬(OAC)を開始した非弁膜症性心房細動患者において,apixaban,dabigatran,rivaroxaban,VKAの使用に関連した心筋梗塞リスクを調査した。主要評価項目:OAC開始後1年以内の心筋梗塞による入院。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設,デンマーク。
期間 試験期間は2013年1月1日~2016年6月30日。
対象患者 31,739例。医療保険登録より特定された,心房細動の診断をうけてはじめて入院,または外来を受診した患者で,はじめてOACを服用した症例。
【除外基準】弁膜症性心房細動,<30歳または>100歳,股/膝関節全置換術から5週以内,慢性腎臓病。
【患者背景】年齢中央値*はVKA群73歳,apixaban群76歳,dabigatran群72歳,rivaroxaban群74歳。男性*58.7%,49.1%,55.6%,51.0%。併存症:出血*11.6%,13.0%,10.4%,10.9%,脳卒中*12.9%,20.4%,14.2%,16.7%。高血圧*60.1%,62.9%,58.8%,61.9%,糖尿病(p=0.019)12.1%,12.1%,10.9%,11.0%。aspirin併用*38.3%,34.4%,34.4%,35.3%。
*p<0.001
治療法 登録時のOACの内訳は,VKA群8,913例(28%),apixaban群8,611例(27%),dabigatran群7,377例(23%),rivaroxaban群6,838例(22%)。
追跡完了率
結果

●評価項目
1年後の標準化心筋梗塞リスクは,以下の通りであった。
VKA群1.56%(95%CI 1.33~1.80)。
apixaban群1.16%(0.94~1.39)。
dabigatran群1.20%(0.95~1.47)。
rivaroxaban群1.07%(0.83~1.32)。
1年後の心筋梗塞リスクについて,DOAC間ではリスク差はみられなかった。
dabigatran vs. apixaban:0.04%(-0.30~0.38),HR 1.02,0.76-1.37。
rivaroxaban vs. apixaban:-0.09%(-0.41~0.26),HR 0.93,0.68-1.27。
rivaroxaban vs. dabigatran:-0.13%(-0.47~0.22),HR 0.91,0.66-1.3。
DOACとVKAの比較では,すべてについてリスクの低下がみられた。
apixaban:-0.40%(-0.72~-0.07),HR 0.74,0.57-0.95。
dabigatran:-0.36%(-0.71~-0.03),HR 0.75,0.57-0.98。
rivaroxaban :-0.49%(-0.82~-0.16),HR 0.68,0.51-0.91。

心筋梗塞+死亡の複合について,apixaban,dabigatranはVKAにくらべリスクの低下がみられた。
apixaban:-0.40%(-0.72~-0.07),HR 0.88,0.81-0.96。
dabigatran:-0.36%(-0.71~-0.03),HR 0.74,0.67-0.82。
rivaroxaban :-0.49%(-0.82~-0.16),HR 0.99,0.90-1.08。

●有害事象

文献: Lee CJ, et al. Risk of Myocardial Infarction in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 17-26. pubmed
関連トライアル dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, Larsen TB et al, Larsen TB et al, Lip GY et al, REAFFIRM, Staerk L et al, Yao X et al, 高齢者におけるDOACの有効性および有害性
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