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除細動施行AF患者におけるDOACとVKAの比較
結論 除細動を施行する心房細動(AF)患者における血栓塞栓症予防について,直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)はビタミンK拮抗薬(VKA)と同様の有効性および安全性を有していた。有意差はないものの,RCTの事後解析と除細動施行患者のみの試験との間に差異がみられた。

目的 薬物的または電気的除細動は発作性/持続性AF患者の症状を即時に改善するが,周術期の全身性塞栓症リスクを考慮しなければならない。近年,非弁膜症性AF(NVAF)患者における除細動において,DOACの安全性および有効性に注目が集まっている。今回,電気的/薬物的除細動患者施行NVAF患者においてapixabanの有効性および安全性を検討したEMANATE試験の結果をうけ,新たなメタ解析を行った。主要評価項目:脳卒中/全身性塞栓症,大出血。
方法 PubMed,Clinical Trials Registry,Cochrane Library,Web of Science,主要心臓学会のアブストラクトにて検索。主要学会ウェブサイトや,検索した論文の文献リストのスクリーニングも行った。言語は英語のみとした。
対象 7試験(dabigatran:RE-LY,rivaroxaban:ROCKET AFX-VeRT,apixaban:ARISTOTLE,EMANATE,edoxaban:ENGAGE AF-TIMI 48ENSURE-AF)。
8,564例(DOAC群4,889例+VKA群3,675例)。
主な結果 ・脳卒中/全身性塞栓症(7試験)
DOAC群はVKA群にくらべ,数値的には脳卒中/全身性塞栓症リスクが低かったが,有意差はみられなかった(RR 0.70,95%CI 0.33-1.46,p=0.34)。不均一性は認めなかった(I2=0%)。

・大出血(7試験)
DOAC群はVKA群にくらべ,数値的には大出血リスクが低かったが,有意差はみられなかった(RR 0.86,95%CI 0.47-1.58,p=0.62)。不均一性は認めなかった(I2=0%)。

・Funnel plot解析
最近行われた除細動施行患者に対するRCT(X-VeRT,ENSURE-AF,EMANATE)は,NVAF患者に対するRCT(RE-LY,ROCKET AF,ARISTOTLE,ENGAGE AF-TIMI 48)の事後解析にくらべ,RRが低い傾向がみられた。
[脳卒中/全身性塞栓症]
除細動施行患者に対するRCT:RR 0.40,95%CI 0.13-1.24,p=0.11。
事後解析:RR 1.13,95%CI 0.41-3.16,p=0.81。
[大出血]
除細動施行患者に対するRCT:RR 0.62,95%CI 0.28-1.35,p=0.23。
事後解析:RR 1.42,95%CI 0.54-3.74,p=0.48。
[DOAC投与例における除細動施行患者に対するRCTと事後解析の比較]
脳卒中/全身性塞栓症:RR 2.82,95%CI 0.62-12.93,p=0.18。
大出血:RR 2.29,95%CI 0.66-7.97,p=0.19。
文献: Brunetti ND, et al. Direct oral anti-coagulants compared to vitamin-K antagonists in cardioversion of atrial fibrillation: an updated meta-analysis. J Thromb Thrombolysis 2018; 45: 550-6. pubmed
関連トライアル ARISTOTLE cardioversion, ARISTOTLE type and duration of AF, aspirin併用NVAF患者に対するNOACの有効性および安全性, ENGAGE AF-TIMI 48 valvular heart disease, ENSURE-AF, NOACのwarfarinに比較しての死亡率抑制効果, ROCKET AF cardioversion/ablation, ROCKET AF elderly patients, ROCKET AF major bleeding, ROCKET AF post hoc analysis, ROCKET AF temporary interruption, ROCKET-AF persistent vs. paroxysmal, X-VeRT, 心房細動患者における新規抗凝固薬の有効性および安全性, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性, 非弁膜症性心房細動患者における抗血栓療法, 弁膜症合併心房細動患者に対するNOAC
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