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ENGAGE AF-TIMI 48  peri-operative adverse outcomes
結論 ENGAGE AF-TIMI 48の手術/侵襲的手技を要する患者において,周術期の脳卒中/全身性塞栓症,大出血,死亡はedoxaban群,warfarin群で同程度であった。

目的 抗凝固療法中の心房細動患者の周術期管理は困難である。本研究はENGAGE AF-TIMI 48の事前に定められたサブ解析として,手術/侵襲的手技をうけた患者において,周術期の抗凝固療法を調査し,周術期における転帰をedoxaban群とwarfarin群で比較した。評価項目:脳卒中/全身性塞栓症,ISTH大出血または臨床的に重要な非大出血(CRNMB),全死亡。
デザイン ランダム化,二重盲検試験。
セッティング 多施設,複数国。
期間 本解析の追跡期間は手技7日前~手技30日後。
対象患者 7,193例。ENGAGE AF-TIMI 48対象患者(21歳以上,ランダム化前12ヵ月以内に心房細動が確認され,CHADS2スコア 2点以上の症例)21,105例のうち,手術または侵襲的手技を必要とし,手技の10日以内に試験薬を服用した症例。複数回の手技をうけた患者は,初回のみを解析対象とした。
【除外基準】出血高リスク,抗血小板薬2剤併用療法を必要とする,クレアチニンクリアランス(CrCl)<30mL/分。また,手術/手技前の7日以内に脳卒中,全身性塞栓症,大出血が発症した患者も解析から除外した。
【患者背景】年齢中央値はedoxaban高用量群73.0歳,edoxaban低用量群73.0歳,warfarin群73.0歳。それぞれの男性66.4%,65.1%,65.6%。発作性心房細動27.7%,30.1%,29.5%。脳卒中/一過性脳虚血発作既往26.1%,26.4%,26.7%。平均CHADS2スコア2.8,2.8,2.8。平均CHA2DS2-VAScスコア4.4,4.4。4.4。平均HAS-BLEDスコア2.6,2.6,2.6。手技の種類:冠動脈造影/経皮的冠インターベンション 9.7%,10.2%,8.8%,消化管内視鏡13.7%,11.0%,11.4%,歯科手技13.0%,13.5%,14.2%,不整脈/ペースメーカ/除細動器植え込み11.3%,13.2%,13.6%。手技前の抗凝固薬平均中断期間:中断患者2.8日,2.8日,2.9日,継続患者0.02日,0.03日,0.03日。手技後抗凝固薬再開までの日数中央値:中断患者3日,3日,3日。
治療法 以下の3群に割付。
edoxaban高用量群:2,379例。60mg 1日1回投与。
edoxaban低用量群:2,446例。30mg 1日1回投与。
warfarin群:2,368例。PT-INR 2.0~3.0となるよう用量調整投与。
edoxaban両用量群とも,CrCl≦50mL/分,体重≦60kg,P糖蛋白阻害薬併用の場合,用量を半分に減量した。
患者を手技上の管理にもとづき,抗凝固療法中断(手技前の4~10日間中断,3,116例)または継続(手技前≦3日の中断または継続,4,077例)に分け,解析を行った。
追跡完了率
結果

●評価項目
抗凝固療法を中断した患者におけるイベント発症率は以下の通りであった。
脳卒中/全身性塞栓症:edoxaban高用量群5例(0.5%),edoxaban低用量群9例(0.9%),warfarin群6例(0.6%)(p=0.53)。
大出血:12例(1.2%),11例(1.1%),11例(1.0%)(p=0.94)。
大出血/CRNMB:42例(4.2%),37例(3.6%),41例(3.9%)(p=0.78)。
全死亡:10例(1.0%),12例(1.2%),13例(1.2%)(p=0.87)。
抗凝固療法を継続した患者におけるイベント発症率は以下の通りであった。
脳卒中/全身性塞栓症:edoxaban高用量群10例(0.7%),edoxaban低用量群12例(0.9%),warfarin群15例(1.1%)(p=0.51)。
大出血:35例(2.6%),34例(2.4%),47例(3.6%)(p=0.13)。
大出血/CRNMB:108例(7.9%),93例(6.6%),111例(8.5%)(p=0.17)。
全死亡:20例(1.5%),18例(1.3%),20例(1.5%)(p=0.85)。

●有害事象

文献: Douketis JD, et al. Peri-operative Adverse Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation Taking Warfarin or Edoxaban: Analysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. Thromb Haemost 2018; 118: 1001-8. pubmed
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