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Kumar S et al Ischaemic stroke, haemorrhage, and mortality in older patients with chronic kidney disease newly started on anticoagulation for atrial fibrillation: a population based study from UK primary care
結論 慢性腎臓病(CKD)を有する高齢の心房細動(AF)患者に対する抗凝固療法は,脳梗塞および出血率の上昇と関連していたが,全死亡率は逆説的に低下した。AFを発症した高齢CKD患者に対しては,抗凝固療法を開始する前に慎重な検討が必要である。

目的 全世界の成人の10~15%がCKDを有し,CKD患者の約3分の1はAFを併発している。CKD合併AF患者では,推算糸球体濾過量(eGFR)の低下に伴い脳卒中および出血のリスクが上昇するため,抗凝固療法を開始するかどうかの決定が複雑なものとなる。非末期CKDを併発した高齢のAF患者における抗凝固療法の転帰を報告した研究はこれまでに2件しかなく,結果は相反している。本研究では,新規にAFの診断をうけた高齢のCKD患者において,抗凝固療法,脳梗塞,出血,全死亡の関連を検討した。主要評価項目:脳梗塞(一過性脳虚血発作[TIA]を含む),消化管または脳出血,全死亡。
デザイン 地域住民ベースの後向きコホート研究。
セッティング 多施設(110施設),英国。
期間 試験期間は2006年1月1日~2016年12月31日。追跡期間中央値506日。
対象患者 4,848例。≧65歳,新規診断AF,eGFR<50mL/分/1.73m2の6,977例より,AF診断後60日以内に抗凝固薬(ビタミンK拮抗薬,直接作用型経口抗凝固薬,heparin)が処方された患者(抗凝固療法群),傾向スコアを合致させた抗凝固療法が処方されなかった患者(対照群)を抽出。
【除外基準】AF診断歴,診断前の120日間に抗凝固薬を処方されている,長期透析,腎移植レシピエント。
【患者背景】平均年齢は抗凝固療法群81.7歳,対照群81.9歳。それぞれの男性45.3%,44.2%。2型糖尿病25.9%,24.7%。冠動脈疾患14.0%,13.4%。心筋梗塞既往16.9%,17.8%。高血圧80.4%,80.0%。末梢動脈疾患9.2%,10.0%。心不全22.0%,22.8%。脳梗塞/TIA既往21.7%,21.9%。消化管出血既往2.8%,2.5%。脳出血既往0.7%,0.6%。eGFR(mL/分/1.73 m2) 38.6,38.4。
治療法 抗凝固療法群2,424例に対照群を1:1で合致させた。
抗凝固薬の内訳は,ビタミンK拮抗薬1,739例(71.7%),rivaroxaban 307例(12.7%),apixaban 261例(10.8%),dabigatran 69例(2.8%),未分画/低分子heparin 44例(1.8%)。
追跡完了率
結果

●評価項目
AF診断から初回抗凝固薬処方までの期間は平均17.8日(範囲0~59日)であった。
全体で脳梗塞は309例(6.4%),消化管または脳出血は79例(1.6%),全死亡1,410例(29.1%)発生した。脳梗塞の粗発症率は,抗凝固療法群4.6/100人・年,対照群1.5/100人・年,出血はそれぞれ1.2/100人・年,0.4/100人・年であった。
対照群と比較した場合の抗凝固療法群のHRは以下の通りであった。
脳梗塞:HR 2.60,95%CI 2.00-3.38。
出血:HR 2.42,95%CI 1.44-4.05。
全死亡:HR 0.82,95%CI 0.74-0.91。

●有害事象

文献: Kumar S, et al. Ischaemic stroke, haemorrhage, and mortality in older patients with chronic kidney disease newly started on anticoagulation for atrial fibrillation: a population based study from UK primary care. BMJ 2018; 360: k342. pubmed
関連トライアル Abraham NS et al, Alberta Kidney Disease Network, Albrecht JS et al, ARISTOTLE major bleeding, ATRIA on and off anticoagulants, Carrero JJ et al, EAFT 1993, Graham DJ et al, Hansen ML et al, Hernandez I et al, Ho CW et al, Hylek EM et al, Lamberts M et al, Larsen TB et al, Nielsen PB et al, Olesen JB et al, RAF, REAFFIRM, SPAF II 1996, Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study: net benefit, Tepper PG et al, Yao X et al, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性
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