抗血栓トライアルデータベース
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J-ASPECT
結論 全国規模の研究より,直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)服用例はwarfarin服用例にくらべ,脳内出血の重症度ならびに死亡率が低かった。それは入院時の出血がより軽症であったこと,また血腫拡大率が低かったことによるものと考えられた。
コメント わが国のDPCデータを用いた抗凝固療法中の急性期脳出血の治療および転帰に関する分析であり,非常に優れた研究である。急性期の死亡率,外科的治療の必要性はDOAC群にくらべワルファリン群で有意に多く,併用抗血小板薬の影響を調整しても同様の結果を示す点も興味深い。(岡田靖

目的 DOACはwarfarinにくらべ,ランダム化比較試験(RCT)では出血性脳卒中のリスクが低かったが,死亡率は同程度と報告されている。ただし,RCTは試験対象基準が非常に厳格であり,この結果をすべてのDOACまたはwarfarin関連脳内出血患者に一般化することはできない。本研究は,診療群分類別包括払い制度(DPC)のデータを用い,経口抗凝固薬関連非外傷性脳内出血の特徴および転帰を検討した。主要評価項目:脳内出血の重症度,1日以内/7日以内/入院期間中の死亡率。
デザイン 登録研究。
セッティング 多施設(621施設),日本。
期間 登録期間は2010年4月1日~2015年3月31日。
対象患者 2,245例。非外傷性脳内出血が発症し,緊急入院した患者のうち,入院前にDOACまたはwarfarinを投与されていた症例。
【除外基準】データ欠測例。
【患者背景】平均年齢はDOAC群74.4歳,warfarin群74.2歳。各群の男性75.3%,65.1%(p=0.002)。合併症:Charlson併存疾患指数4.9,5.0,高血圧56.4%,53.0%,糖尿病22.5%,22.0%,脂質異常症12.3%,12.0%。抗血小板薬併用25.1%,40.1%(p<0.001)。治療/中和剤:ビタミンK 2.6%,63.1%(p<0.001),プロトロンビン複合体製剤3.1%,5.8%,新鮮凍結血漿4.9%,11.7%(p=0.002)。平均入院期間18日,18日。
治療法 投与薬剤別にDOAC群227例(dabigatran 23.8%,rivaroxaban 57.8%,apixaban 18.5%,edoxaban 0%),warfarin群2,018例に分け,解析を行った。
追跡完了率
結果

●評価項目
DOAC投与の割合は,2010年0%,2011年0.4%,2012年3.8%,2013年9.6%,2014年21.4%と経時的に増加した。
DOAC群はwarfarin群にくらべ,入院時の中等度~重度の意識障害(JCSスコア2または3桁の点数:DOAC群31.3%,warfarin群39.4%,p=0.002),外科的除去術の必要性(それぞれ5.3%,9.9%,p=0.024)が少なかった。
死亡率は全時点でDOAC群のほうがwarfarin群より低かったが,退院時の後遺障害は同程度であった。
1日以内死亡率:DOAC群6例(2.6%),warfarin群131例(6.5%),p=0.022。
7日以内死亡率:27例(11.9%),368例(18.2%),p=0.017。
院内死亡率:40例(17.6%),510例(25.3%),p=0.011。
退院時の平均modified Rankin Score(mRS):3.30,3.50,p=0.158。
傾向スコア解析(各群221例)によると,DOAC群はwarfarin群にくらべ,死亡率が低かった。退院時の後遺障害は同程度であった。
1日以内死亡率:OR 4.96,95%CI 1.61-15.25,p=0.005。
7日以内死亡率:OR 2.29,95%CI 1.05-5.00,p=0.037。
院内死亡率OR 1.96,95%CI 1.03-3.72,p=0.039。
退院時mRS 4~6:OR 0.76,95%CI 0.48-1.20,p=0.246。

●有害事象

文献: Kurogi R, et al.; J-ASPECT Study Collaborators. Comparing intracerebral hemorrhages associated with direct oral anticoagulants or warfarin. Neurology 2018; 90: e1143-9. pubmed
関連トライアル Alonso A et al, ATRIA on and off anticoagulants, Chan YH et al, Chao TF et al, GWTG-Stroke NOAC before stroke, Hagii J et al, Huhtakangas J et al, Hylek EM et al, Kawabata M et al, Larsen TB et al, Nielsen PB et al, NOACのwarfarinに比較しての死亡率抑制効果
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