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EXCELSIOR risk of discontinuation of clopidogrel
結論 ベアメタルステント(BMS)留置1ヵ月後に抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)を中止した患者は,薬剤溶出性ステント(DES)留置後6ヵ月間のDAPTを行い,かつclopidogrelへの抗血小板反応が十分な患者にくらべ,死亡または心筋梗塞(MI)リスクが高かった。

目的 経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行後のDAPT継続期間については,ステントの種類,出血リスク,治療中の血小板反応性亢進(HTPR)により慎重に検討する必要がある。本試験では,clopidogrelへの血小板反応性により層別化し,BMS留置後にDAPT(aspirin+clopidogrel)を1ヵ月継続した場合の有効性と安全性を,DES留置後にDAPTを6ヵ月継続した場合と比較した。主要評価項目:全死亡+非致死的MIの複合。
デザイン 前向きコホート研究の後ろ向き解析。NCT00457236。
セッティング 単施設,ドイツ。
期間 登録期間は2003年~2004年。追跡期間は1年間。
対象患者 765例。clopidogrel(600mg)およびaspirin(≧100mg/日を≧5日間)を前投与され,待機的冠ステント留置を受ける患者。
【除外基準】急性MI,経口抗凝固療法の必要性,登録前の2週間以内にthienopyridine治療,aspirin/clopidogrel/heparinの禁忌,活動性癌,末期腎不全。
【患者背景】平均年齢はBMS群68歳,非HTPR-DES群65歳,HTPR-DES群67歳(p=0.001)。それぞれの女性24.2%,17.5%,15.7%。現喫煙11.4%,10.0%,8.6%,動脈性高血圧84.5%,76.3%,82.9%(p=0.03),糖尿病24.6%,21.3%,31.4%,高コレステロール血症91.7%,93.4%,91.4%。バルーン血管形成術施行歴30.8%,38.4%,47.1%(p=0.009),冠動脈バイパス術施行歴13.8%,16.1%,8.6%,MI既往21.3%,27.5%,22.9%,左室機能低下(駆出率<55%)37.4%,32.7%,31.4%,多枝PCI 21.5%,25.1%,24.3%。CYP2C19*2多型30.0%,27.5%,42.9%(p=0.049),CYP2C19 * 17多型36.0%,46.0%,35.7%(p=0.04)。
治療法 PCI施行前に全例にclopidogrel負荷用量600mgを投与。血小板反応性>14%をHTPRと定義した。
ステントの種類(BMS/DES)は手術医の判断によった。全例にheparin 100U/kgを動脈内投与し,緊急の場合を除きglycoprotein IIb/IIIa阻害薬は投与しなかった。PCI後,全例にaspirin ≧100mg/日を無期限投与+clopidogrel 75mg/日を30日(BMS留置例)または6ヵ月(DES留置例)投与した。
追跡完了率 99.7%。
結果

●評価項目
BMS留置は484例,DES留置のうちHTPRが認められたのは70例(HTPR-DES群),認められなかったのは211例(非HTPR-DES群211例)。 DES留置例のうち,第1世代DESであるpaclitaxel溶出性ステントは86例,sirolimus溶出性ステントは86例に用いられた。
主要評価項目は非HTPR-DES群2例(0.9%)にくらべ,BMS群では17例(3.5%;HR 3.76,95%CI 0.87-16.27)で有意差を認めなかったが,HTPR-DES群では5例(7.1%;HR 7.76,1.51-40.01,p=0.03)とリスクが高かった。
ランドマーク解析によると,6ヵ月後時点での主要評価項目発症率はBMS群2.3%,HTPR-DES群2.9%,非HTPR-DES群0.5%で,BMS群とHTPR-DES群に差はみられなかった。
1年後のTIMI出血基準大/小出血は非HTPR-DES群3例(1.4%)にくらべ,BMS群12例(2.5%;HR 1.76,0.50-6.24),HTPR-DES群1例(1.4%;HR 1.02,0.11-9.79)で,差はみられなかった。
これらの結果は,ステントの種類(BMS/DES)により補正しても変わらなかった。

●有害事象

文献: Valina CM, et al. Risk of discontinuation of clopidogrel after 1 month following bare-metal stents: a propensity-score adjusted comparison with continued administration of clopidogrel after drug-eluting stents. J Thromb Thrombolysis 2018; 45: 432-9. pubmed
関連トライアル BASKET-LATE, DAPT BMS or DES, Siddiqi OK et al, Thukkani AK et al
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