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Staerk L et al Resumption of oral anticoagulation following traumatic injury and risk of stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study
結論 外傷後ビタミンK拮抗薬(VKA)および非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬(NOAC)を再開した心房細動患者は,全死亡および脳梗塞リスクが低下し,大出血が増加した。外傷再発は同程度であった。外傷後経口抗凝固薬(OAC)を差し控えることは,必要でない可能性がある。
コメント 外傷にともなう抗凝固薬の中止は継続した場合に比し,全死亡率,虚血性イベントを増加させることが示された。これまでにも,大出血を生じた場合の予後は悪いことが報告されているが,その中には抗凝固薬が再開されなかったり,かなり遅れて再開したケースが含まれている。
今回の解析の問題点としては,抗凝固薬継続の詳細が不明であることがあげられる。どの時点で再開したか,またワルファリンの場合INRコントロールはどうだったか,DOACの用量はどうだったかなど,今後さらに明らかにされるべきポイントであろう。(是恒之宏

目的 外傷後の心房細動患者において,経口抗凝固療法再開の程度や,再開の有無別のリスクについては不明である。本研究では,経口抗凝固療法中に外傷を経験した心房細動患者に焦点を当て,経口抗凝固療法再開のパターン,ならびにNOACおよびVKA再開に関連したイベントリスクを非再開と比較した。評価項目:全死亡,脳梗塞,大出血,外傷再発。
デザイン 観察研究。
セッティング 多施設,デンマーク。
期間 試験期間は2005年1月1日~2016年12月31日。
対象患者 4,541例。外傷(頭蓋または脳外傷,外傷性腰部骨折,胴部/腹部外傷)による入院から退院した心房細動患者で,退院時にOACをうけていた症例。
【除外基準】<30歳または>100歳,弁膜症,5週以内の股/膝関節全置換術,6ヵ月以内の肺血栓塞栓症または深部静脈血栓症,外傷前にOACをうけていない,退院後90日以内に脳卒中/大出血/外傷再発/死亡。
【患者背景】年齢中央値*は非再開群81歳,VKA群80歳,NOAC群81歳。それぞれの男性* 49.8%,48.9%,40.8%。CHA2DS2-VAScスコア中央値4,4,4。HAS-BLED出血リスクスコア中央値* 3,2,2。外傷の種類*:脳外傷40.8%,27.4%,29.6%,腰部骨折46.1%,55.6%,56.3%,胴部/腹部外傷13.1%,17.0%,14.1%。外傷発生前のOAC*:VKA 90.2%,99.9%,9.5%,NOAC 9.8%,0.1%,90.5%。脳卒中既往* 25.5%,21.4%,28.7%。併用薬:ADP阻害薬* 4.8%,1.5%,1.7%,aspirin* 27.1%,17.7%,4.8%。*p<0.001
治療法 退院から90日後のOACの状態により,以下の3群に分類した。
非再開群:1,031例(22.7%)。
VKA群:2,753例(60.6%)。
NOAC群:757例(16.7%)。NOACの内訳はdabigatran 333例(7.3%),rivaroxaban 211例(4.7%),apixaban 213例(4.7%)。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
OAC再開の傾向は2009年の68.7%から2016年には85.6%に増加し(傾向p<0.0001),特に2011年以降,NOACは顕著に増加した(傾向p<0.0001)。
非再開にくらべ,VKAおよびNOACの再開は全死亡,脳梗塞の低減と関連していた。大出血はVKAでは増加したが,NOACでは同程度であった。外傷再発との関連は認められなかった。
[全死亡]VKA:HR 0.48,0.42-0.53,NOAC:HR 0.55,0.47-0.66。
[脳梗塞]VKA:HR 0.56,0.43-0.72,NOAC:HR 0.54,0.35-0.82。
[大出血]VKA:HR 1.30,1.03-1.64,NOAC:HR 1.15,0.81-1.63。
[外傷再発]VKA:HR 0.93,0.73-1.18,NOAC:HR 0.87,0.60-1.27。

●有害事象

文献: Staerk L, et al. Resumption of oral anticoagulation following traumatic injury and risk of stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Eur Heart J 2017; : . pubmed
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