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Bonde AN et al Renal Function, Time in Therapeutic Range and Outcomes in Warfarin-Treated Atrial Fibrillation Patients: A Retrospective Analysis of Nationwide Registries
結論 warfarin服用中の腎障害合併心房細動(AF)患者は至適抗凝固コントロールが行われておらず,このことは有害転帰リスクと関連していた。

目的 AF患者の3分の1は慢性腎臓病(CKD)を有するが,AFにおけるCKDは脳卒中,死亡,出血のリスク上昇と関連する。承認されている非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬はすべて,部分的に腎臓で排泄されるため,重度の腎障害合併AF患者における血栓塞栓症予防の事実上の選択肢は,ビタミンK拮抗薬のみである。しかし,これらの患者においてwarfarinの有効性と安全性を評価した観察研究の結果は相反している。治療域内時間(TTR)はwarfarinコントロールの指標であり,有害転帰と直接的に関連するが,重度の腎障害AF患者におけるTTRについてはほとんどわかっていない。本研究では,抗凝固療法を行っているリアルワールドのAF患者において,腎機能低下がTTRに及ぼす影響を評価し,TTR低下にともなう脳卒中/血栓塞栓症(TE)および出血のリスクを,腎機能別に検討した。評価項目:追跡終了時のTTR>70%,脳卒中/TEによる死亡/入院,出血による死亡/入院。
デザイン 後向きコホート研究。
セッティング 多施設,デンマーク。
期間 追跡期間中央値は推算糸球体濾過量(eGFR;mL/分/1.73m2)≧60群3.2年,eGFR 30~59群3.0年,eGFR<30群1.5年。
対象患者 10,423例。1997~2011年にデンマークの病院を退院し,国際標準比(INR)のデータが得られた,抗凝固療法をうけているAF患者。
【除外基準】弁膜症性AF,dabigatran投与,腎代替療法施行,>100歳,<30歳,クレアチニンクリアランスデータが得られない患者。
【eGFR別の患者背景】患者数はeGFR≧60群5,527例(53.0%),同 30~59群4,524例(43.4%),同<30群372例(3.6%)。年齢中央値はeGFR≧60群68.0歳,eGFR 30~59群77.0歳,eGFR<30群80.0歳。それぞれの女性35.7%,55.8%,57.5%。CHA2DS2-VAScスコア中央値2.00,4.00,4.00。脳卒中既往19.3%,23.8%,28.8%。HAS-BLEDスコア中央値2.00,2.00,2.00。出血既往5.5%,7.8%,13.2%。
治療法 複数の全国登録データを個人レベルで連携させ,初回INR検査日から2011年12月31日,移住,死亡,イベントまで追跡。各患者について,Rosendaal法を用いてTTRを算出した(TTRの定義:INR 2.00~3.00であった日数の割合)。
利用可能な最終血清クレアチニン値を用いてeGFRを算出し,≧60群,30~59群,<30群に分類した。
追跡中のeGFRおよびTTRを調整した時間依存性Cox比例ハザードモデルを用いて,eGFR群別のTTRにともなう脳卒中/TEおよび出血の相対リスク(基準:TTR>70%)を算定し,INR別(<2.00,2.00~3.00,>3.00)のeGFR低下にともなう脳卒中/TEおよび出血の相対リスク(基準:eGFR>60)を算定した。
追跡完了率
結果

●評価項目
TTR中央値は64.2%で,3,842例(44.3%)がTTR>70%であった。
腎機能が良好な患者のほうがTTRは高かった(TTR中央値はそれぞれeGFR≧60群66.7%,同 30~59群61.2%,同<30群49.7%,p<0.001)。TTR>70%の割合はそれぞれ46.6%,42.0%,38.9%(≧60群に対する調整OR:30~59群0.92,95%CI 0.84-1.00,<30群0.89,0.70-1.14)。
INR 2.00~3.00の場合,eGFR<30群では同≧60群にくらべ,イベントリスクが高かった。
[脳卒中]eGFR 30~59群:HR 1.07,0.92-1.24,同<30群:HR 2.29, 1.76-2.98。
[TE]eGFR 30~59群:HR 1.25,1.09-1.47,同<30群:HR 4.08,3.29-5.15。
TTR<70%は同>70%にくらべ,イベントリスクがおおむね高かった。
[脳卒中/TE]eGFR≧60群:HR 1.31,1.12-1.53,同eGFR 30~59群:HR 1.39,1.20-1.60,同<30群:HR 1.24,0.86-1.80。
[出血]eGFR≧60群:HR 0.96,0.82-1.12,同30~59群:HR 1.22,1.05-1.42,同<30群:HR 1.17,0.83-1.65。

●有害事象

文献: Bonde AN, et al. Renal Function, Time in Therapeutic Range and Outcomes in Warfarin-Treated Atrial Fibrillation Patients: A Retrospective Analysis of Nationwide Registries. Thromb Haemost 2017; 117: 2291-9. pubmed
関連トライアル Alberta Kidney Disease Network, ARISTOTLE major bleeding, ARISTOTLE renal function, ARISTOTLE time in therapeutic range, Carrero JJ et al, ENGAGE AF-TIMI 48 renal function, ENGAGE AF-TIMI 48 valvular heart disease, Lamberts M et al, RE-LY quality of INR control, ROCKET AF post hoc analysis, ROCKET AF renal dysfunction, Yao X et al
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