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Merkler AE et al Safety Outcomes After Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Patients With Recent Stroke
結論 tPA静注をうけた脳梗塞患者において,3ヵ月以内の脳梗塞既往は脳内出血リスク上昇とは関連していなかったが,死亡および好ましくない退院先の増加と関連していた。
コメント rt-PA静注療法患者において,3ヵ月以内の脳梗塞の既往は脳内出血リスクと関連していなかった。このことは,現行のrt-PA(アルテプラーゼ)静注療法適正治療指針 第二版に記されている,3ヵ月以内でなく「1ヵ月以内の脳梗塞」を禁忌とする方針が妥当であることを示している。一方,死亡や転帰不良と関連していたことは,rt-PA静注療法 によるものではなく,2回の脳梗塞発作による神経症候の悪化と関連しているものと推察される。(矢坂正弘

目的 脳梗塞の既往を有する患者が3ヵ月以内に脳梗塞を再発した際,tPAを静注すべきかどうかについては,米国食品医薬局(FDA)と米国心臓協会/米国脳卒中協会(AHA/ASA)で見解が分かれている。本研究では,tPA静注をうけた脳梗塞患者において,3ヵ月以内の脳梗塞の既往が脳内出血,好ましくない退院先,または死亡のリスク上昇と関連しているかを検討した。主要評価項目:院内発症脳内出血。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設,米国。
期間 登録期間は,2005~2011年(カリフォルニア州),2005~2013年(フロリダ州),2006~2013年(ニューヨーク州)。
対象患者 36,599例。上記3州における医療研究・品質調査機構登録者のうち,初回のtPA静注をうけた成人の脳梗塞患者。
【患者背景】平均年齢は3ヵ月以内の脳梗塞既往あり69.0歳,なし70.9歳。それぞれの女性48.9%,51.2%。高血圧79.4%,79.0%。糖尿病33.6%,30.6%。冠動脈疾患34.3%,32.1%。うっ血性心不全20.8%,18.4%。末梢血管疾患9.9%,7.1%。慢性閉塞性肺疾患13.0%,10.5%。慢性腎臓病13.6%,11.2%。心房細動34.7%,36.2%。平均Elixhauser Comorbidity Index 3.4,3.2(p=0.01)。
治療法 3ヵ月以内の脳梗塞既往ありは568例(1.6%),36,031例には既往を認めなかった。
機械的血栓切除術は2,093例(5.7%)に施行した。
退院先のデータが得られた34,715例(94.9%)については,好ましくない(高度看護施設/亜急性ケア施設/長期リハビリ施設/ホスピス/死亡)または好ましい(自宅療養)に分類した。
追跡完了率
結果

●評価項目
血栓溶解療法後の脳内出血は1,792例(4.9%,95%CI 4.7~5.1%)に発症した。うち3ヵ月以内の脳梗塞既往ありは24例(4.2%,2.5~5.9%),なしは1,768例(4.9%,4.7~5.1%)。脳内出血例は非出血例にくらべ高齢で(平均年齢74.6歳 vs. 70.7歳),Elixhauser Comorbidity Indexが高かった(平均値3.7 vs. 3.2)。
血栓溶解療法後の死亡は,3,923例(10.7%,10.4~11.0%)であった。うち3ヵ月以内の脳梗塞既往ありは84例(14.8%,11.9~17.7%),なしは3,839例(10.6%,10.3~11.0%)。
退院先が判明した患者のうち,好ましくない退院先は25,488例(73.4%,72.9~73.9%)であった。うち3ヵ月以内の脳梗塞既往ありは349例(78.3%,74.4~82.1%),なしは25,139例(73.4%,72.9~73.8%)。
患者特性,脳卒中リスク因子,およびElixhauser Comorbidity Indexで補正後,tPA静注前3ヵ月間の脳梗塞既往は脳内出血リスク上昇と関連していなかったが(OR 0.9,0.6~1.4,p=0.62),死亡リスク上昇(OR 1.5,1.2~1.9,p=0.001),好ましくない退院先の増加(OR 1.3,1.0~1.7,p=0.04)と関連していた。

●有害事象

文献: Merkler AE, et al. Safety Outcomes After Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Patients With Recent Stroke. Stroke 2017; 48: 2282-4. pubmed
関連トライアル Bray BD et al, ENCHANTED renal impairment, Garcia-Pastor A et al, GWTG-Stroke nonagenarian, GWTG-Stroke Registry risk of sICH, GWTG-Stroke time to treatment, ICARO-2, IST-3 mild stroke, Kellert L et al, Mehta RH et al, Murthy SB et al, Power A et al, Registry of the Canadian Stroke Network, SAINT postthrombolysis ICH, SITS-ISTR unknown-onset stroke, SITS-ISTR remote hemorrhage, TTT-AIS II, Zupanic E et al, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血, 白質病変が血栓溶解療法静注後の頭蓋内出血・転帰におよぼす影響
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