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メタ解析
aspirin併用NVAF患者に対するNOACの有効性および安全性
The Efficacy and Safety of the Use of Non-Vitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation and Concomitant Aspirin Therapy: A Meta-Analysis of Randomized Trials
結論 本メタ解析により,aspirinを併用している非弁膜症性心房細動(NVAF)患者において,非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬(NOAC)はビタミンK拮抗薬(VKA)にくらべ,より安全かつ有効である可能性が示唆された。

目的 現行のガイドラインはNVAF患者に対し,いくつかの点でVKAよりすぐれるNOACを第一選択としている。ただし,NOACをaspirinと併用した場合もこのベネフィットが得られるかについては,データが不足している。本解析では,aspirinを併用しているNVAF患者において,NOACの有効性および安全性をVKAと比較した。主要評価項目:全脳卒中/全身性塞栓症,脳梗塞,血管死,心筋梗塞,大出血および頭蓋内出血。
方法 MEDLINE,EMBASE,PubMed,Cochrane Central Register of Controlled Trialsにて,2002~2016年9月16日に出版された英語論文を検索した。
対象基準:(1) ≧18歳のNVAF患者(すべてのリスクレベルを対象とし,合併症の有無は不問),(2) VKAまたはNOAC(dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)に無作為割付,(3) 試験中のいずれかの時点でaspirinを使用,(4) 全脳卒中または全身性塞栓症,血管死,心筋梗塞,大出血かつ/または頭蓋内出血を報告している論文,のすべてを満たす試験。
対象 4試験(RE-LYROCKET AFARISTOTLEENGAGE AF-TIMI 48)。
21,722例。上記4試験の対象患者71,681例のうち,aspirin併用サブグループ。
主な結果 ・抗血小板療法
本解析の対象患者は,おもに低用量aspirin(≦100mg)が投与されていた。RE-LYでは抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)例も対象に含まれたが,少数であった(clopidogrel単独1.9%,DAPT 4.5%)。他の3試験では,DAPT投与例は除外された。いずれの試験でも,prasugrel,ticagrelorは用いられなかった。
aspirin使用の定義は,RE-LYおよびROCKET AFは登録時,ARISTOTLEは無作為割付後第1日,ENGAGE AF-TIMI 48は無作為割付の3ヵ月後。ENGAGE AF-TIMI 48では,最初の3ヵ月間に死亡,脳卒中,全身性塞栓症,大出血が発症した症例はサブグループから除外された。

・有効性
NOACはVKAにくらべ,脳卒中/全身性塞栓症および血管死は抑制したが,脳梗塞,心筋梗塞についての有意差は認めなかった。
脳卒中/全身性塞栓症:HR 0.78,95%CI 0.67-0.91,I2=19.7%。
血管死:HR 0.85,95%CI 0.76-0.93,I2=0%。
脳梗塞:HR 0.93,95%CI 0.73-1.18,I2=44.1%。
心筋梗塞:HR 1.16,95%CI 0.97-1.39,I2=0%。

・安全性
NOACはVKAにくらべ,大出血は同程度であったが,頭蓋内出血は抑制した。
大出血:HR 0.83,95%CI 0.69-1.01,I2=76.9%。
頭蓋内出血:HR 0.38,95%CI 0.26-0.56,I2=49.1%。
文献: Bennaghmouch N, et al. The Efficacy and Safety of the Use of Non-Vitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation and Concomitant Aspirin Therapy: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circulation 2017; : . pubmed
関連トライアル Lamberts M et al, Larsen TB et al, Staerk L et al, アジア人におけるNOACによる脳卒中発症抑制, 急性VTE治療における新規経口抗凝固薬とビタミンK拮抗薬の比較, 心房細動およびVTE患者におけるNOACの大出血関連致死率, 心房細動患者における新規抗凝固薬の有効性および安全性, 脳卒中/TIA既往を有する心房細動患者における新規抗凝固薬, 弁膜症合併心房細動患者に対するNOAC
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