抗血栓トライアルデータベース
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SITS-ISTR time window in elderly
結論 >80歳の急性虚血性脳卒中患者に対する静注血栓溶解療法(IVT)の観察研究において,治療可能時間域後期(>3~4.5時間)にIVTをうけた患者は早期(≦3時間)にIVTをうけた患者にくらべ,症候性脳内出血(SICH)がわずかに多く,未補正の機能的転帰は同程度であったが,補正後の転帰は不良であった。ただし,両群間の絶対差は小さく,>80歳の高齢患者についても,他の禁忌がないのであれば,年齢だけの理由から治療可能時間域後期のIVT実施を拒むべきではない。
コメント 高齢者(>80歳)に対するrt-PA静注血栓溶解療法において,欧州のガイドラインと米国規制当局の推奨に違いがある。治療可能時間域後期(発症>3~4.5時間)の有効性,安全性について検証した意義ある研究である。(岡田靖

目的 SITS-ISTR-VISTA解析では>80歳におけるIVTのベネフィットが示され,高齢患者において,治療遅延によるベネフィットの傾きは若年患者と差がないことが示された。欧州のガイドラインでは,高齢者でも発症-治療時間(OTT)4.5時間までのIVTが推奨されているが,北米では>80歳におけるOTT>3~4.5時間のIVTは推奨されていない。本研究では,SITS-ISTRのデータを用い,>80歳の虚血性脳卒中患者におけるOTT>3~4.5時間のIVTの転帰とリスクを,OTT≦3時間と比較した。主要評価項目:3ヵ月後の機能的自立(modified Rankin Score[mRS]≦2),症候性頭蓋内出血(SITS-MOST定義ECASS定義),死亡。
デザイン 前向き観察研究の後ろ向き解析(SITS-MOST IIの一部)。
セッティング 多施設(595施設),45ヵ国。
期間 登録期間は2003年1月~2015年12月。
対象患者 14,240例(このうち94%が欧州)。当該期間に発症後4.5時間以内にIVTをうけた>80歳の虚血性脳卒中患者。
【除外基準】機械的血栓除去術,OTT不明例。
【患者背景】年齢中央値は≦3時間群84歳,>3~4.5時間群84歳。それぞれの女性61%,61%。脳卒中発症前の自立(mRSスコア0~1)76%,74%(p=0.02)。脳卒中既往から3ヵ月超14%,14%。脳卒中既往から3ヵ月以内2.1%,1.6%。TIA既往8.4%,8.3%。遠位の運動機能以外のNIHSS中央値14,12(p<0.001)。来院-治療時間中央値60分,85分(p<0.001)。OTT中央値132分,215分(p<0.001)。
治療法 OTT≦3時間群(10,682例),>3~4.5時間群(3,558例)に分類。このうち8,658例(≦3時間群6,501例,>3~4.5時間群2,157例)がalteplaseの欧州製品概要(EU SmPC)にしたがわずに治療をうけた。
EU SmPCを遵守した治療をうけた患者のみを対象とした感度解析も行った。
追跡完了率
結果

●評価項目
出血性変化は,>3~4.5時間群19.1%のほうが≦3時間群16.1%より多かった(p=0.0001)。
>3~4.5時間群は≦3時間群にくらべ,3ヵ月後の機能的自立が少なく,SICHが多かったが,死亡率は同程度であった。
機能的自立:>3~4.5時間群34.0%,≦3時間群34.8%,補正後OR 0.78,95%CI 0.69-0.89,p=0.0001。
SITS基準SICH:2.7%,1.6%,補正後OR 1.72,1.25-2.35,p=0.0007。
ECASS-2基準SICH :7.1%,5.4%,補正後OR 1.43,1.18-1.74,p=0.0003。
死亡:31.4%,32.2%,補正後OR 1.10,0.97-1.25,p=0.13。
EU SmPCを遵守した治療をうけた患者における感度解析でも,同様の結果であった。
機能的自立:>3~4.5時間群36.0%,≦3時間群37.1%,補正後OR 0.79,95%CI 0.68-0.92,p=0.002。
SITS基準SICH:2.7%,1.6%,補正後OR 1.62,1.12-2.34,p=0.01。
ECASS-2基準SICH :6.7%,5.1%,補正後OR 1.38,1.09-1.75,p=0.007。
死亡:29.0%,29.6%,補正後OR 1.10,0.95-1.28,p=0.20。

●有害事象

文献: Ahmed N, et al.; The SITS Investigators. Outcome after stroke thrombolysis in patients >80 years treated within 3 hours vs >3-4.5 hours. Neurology 2017; 89: 1561-1568. pubmed
関連トライアル Madrid Stroke Network, SITS-ISTR, SITS-ISTR unknown-onset stroke, SITS-ISTR 2010, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR young patients, SITS-MOST multivariable analysis
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