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メタ解析
aspirin服用中の脳卒中患者に対する抗血小板療法
Antiplatelet Regimen for Patients With Breakthrough Strokes While on Aspirin
結論 aspirin単独療法中に虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)が発症した患者において,別の抗血小板薬への変更/追加を行うことにより(特に発症後1日目に行った場合),脳卒中を含む将来の血管イベントが減少することが示された。
コメント 本論文は,アスピリン服用患者に生じた非心原性脳梗塞の抗血小板療法という,身近で重要なresearch questionに関する,意義あるメタ解析である。発症24時間以内で大血管病変の関与がある症例など,有効である可能性が高い。すでに脳卒中治療ガイドライン2015で推奨されている急性期抗血小板薬2剤併用も支持する研究内容である。(岡田靖

目的 日常臨床において,aspirin単独療法中に虚血性脳卒中/TIAを発症した患者に遭遇する機会は多い。これらの患者の二次予防では,血管リスク因子の包括的な管理と脳卒中メカニズムの精査を行い,個別の治療を行うことが求められる。抗血小板療法の修正を考慮する必要があるが,aspirin服用中の虚血性脳卒中/TIA後の至適抗血小板療法については,不明な点が残る。本研究では,システマティックレビューおよびメタ解析により,すでにaspirin単独療法が行われていた脳虚血イベント患者において,抗血小板療法の修正とaspirin継続の有効性を比較した。主要評価項目:主要有害心血管イベント(MACE),副次評価項目:脳卒中再発。
方法 PubMedにて,検索語をaspirin不成功かつ虚血性脳卒中または脳虚血またはTIAとして1966年~2016年12月まで検索。関連論文文献リストのハンドサーチも行った。
検索対象:当該虚血性脳卒中/TIA発症前にaspirinを服用していた患者連続例を対象とし,別の抗血小板薬への変更または追加をaspirin単独療法継続と比較し,MACEまたは脳卒中再発についてのハザード比(HR)を算出した臨床試験およびコホート研究。
ランダム効果モデルを用い,log HRと標準誤差を統合。別の抗血小板薬への変更と追加の両方を報告した研究では,変更のデータのみ統合解析に使用した。
対象 5研究(多施設共同または全国登録研究 2件+ランダム化比較試験3件[CHANCESOCRATESSPS3])。
8,723例。
主な結果 4コホートでclopidogrel,1コホートでticagrelorが用いられていた。
・MACE(5研究)
別の抗血小板薬への変更/追加はaspirin単独療法継続にくらべ,MACEリスクを低下した(HR 0.68,95%CI 0.54-0.85,p=0.0008)。中等度~高い不均一性が認められた(I2=70%)。出版バイアスは認めなかった。
外れ値が認められた1試験(SPS3)を除外した感度解析においても,同様の結果であった(HR 0.63,95%CI 0.51-0.78)。不均一性は低度~中等度の範囲に低下した(I2=59%)。

・脳卒中再発(虚血性または出血性,4研究)
別の抗血小板薬への変更/追加はaspirin単独療法継続にくらべ,脳卒中再発リスクを低下した(HR 0.70,95%CI 0.54-0.92,p=0.01)。中等度~高い不均一性が認められた(I2=64%)。出版バイアスは認めなかった。
外れ値が認められた1試験(SPS3)を除外した感度解析においても,同様の結果であった(HR 0.63,95%CI 0.49-0.80)。不均一性は低度~中等度の範囲に低下した(I2=41%)。
文献: Lee M, et al. Antiplatelet Regimen for Patients With Breakthrough Strokes While on Aspirin: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2017; 48: 2610-3. pubmed
関連トライアル AAASPS 2003, CARESS, CHANCE, COMPRESS, FASTER, PEGASUS-TIMI 54 prevention of stroke, PLATO total events, PRoFESS, PRoFESS post hoc analysis, SOCRATES, SOCRATES Asian patients, SOCRATES subgroup analysis, SPS3, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較(2013), 血管疾患患者に対する抗血小板療法, 脳梗塞再発予防におけるaspirin早期投与の効果, 脳卒中/TIA後のDAPTによる二次予防
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