抗血栓トライアルデータベース
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Lau WCY et al
結論 dabigatranはwarfarinにくらべ,出血による初回入院率は同程度であったが,30日以内の出血による再入院率は高かった。dabigatranを処方されて退院した患者については,早期の綿密なモニタリングが求められる。
コメント 出血して入院した患者をワルファリンとダビガトラン服用で比較すると,30日以内の再入院はダビガトランで多かったという興味ある論文である。ただし,RCTとは違いワルファリンのコントロールが厳格でないことは,結果に大きく影響しているであろう。出血前のPT-INRはTTR≧65%が26%,また85%ではPT-INRが2.0以下であった。退院時のPT-INRは平均2.0と記載があるが,退院後のPT-INRについては記載されていない。出血で入院した患者が退院後軽めにコントロールされることはよくあることであり,この点は結果を解釈する上で重要なポイントである。また,この報告は香港からであり,同じアジア人のリアルワールドデータとして今後も意識しておくべきであり,日本でも同様の解析が必要と考えられる。(是恒之宏

目的 warfarin関連出血は,薬剤有害事象による入院理由の中でもっとも多い。dabigatranはwarfarinにくらべ,服用後完全な抗凝固作用を達成するまでの時間が短く,早期出血にいたる可能性がある。本研究では,非弁膜症性心房細動(NVAF)患者における出血関連入院および30日以内の再入院について,dabigatranとwarfarinを比較した。
デザイン 人口全体のデータベースをもとにした後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設,香港。
期間 登録期間は2010年1月1日~2014年12月31日。試験終了2015年9月30日。
対象患者 5,160例。登録期間にはじめてNVAFの診断をうけた患者51,946例より,新規にdabigatranまたはwarfarinを開始した8,309例を抽出し,そのうち傾向スコアをマッチングさせた症例。
【除外基準】初回AF発症時またはその前に弁膜症/甲状腺機能亢進症/弁置換のある症例,一過性AF,生年月日/性別の記録がない,<18歳,初回AF発症時に死亡,AF診断後はじめてdabigatranまたはwarfarinの処方をうけた日(当該日)前の180日間にどちらかの薬剤を処方されている,出血既往。
【傾向スコアマッチング後の患者背景】平均年齢はdabigatran群73.9歳,warfarin群73.8歳。各群の女性52.3%,52.3%。平均CHADS2スコア 2.1,2.0。平均CHA2DS2-VAScスコア 3.3,3.3。うっ血性心不全20.4%,20.2%,高血圧52.9%,53.4%,糖尿病24.3%,24.7%,脳梗塞/一過性脳虚血発作/全身性塞栓症既往32.1%,31.2%,血管疾患18.9%,19.0%,心筋梗塞4.6%,3.9%,腎臓病5.0%,5.3%。aspirin服用71.4%,70.2%。
治療法 傾向スコアマッチングは各群2,580例。
dabigatran群:マッチング例における投与量の内訳は,110mg 1日2回75%,150mg 1日2回12%,75mg 1日2回9%。
warfarin群:有効なINR値データのある3,559例におけるTTR≧65%は26%。TTR<65%のうちの85%はINR<2.0であった。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
出血のための入院はdabigatran群151例(5.9%;5.0%/年),warfarin群172例(6.7%;5.8%/年),warfarin群における退院時平均INRは1.8であった。INRコントロールのクオリティにかかわらず,両群で同程度であった(罹患率比[IRR]0.92,95%CI 0.66-1.28)。110mg 1日2回投与例に限定しても,同様の結果であった(IRR 1.04,0.71-1.54)。
dabigatranはwarfarinにくらべ,消化管出血が多く(2.9%/年,2.1%/年,IRR 2.21,1.28-3.83),頭蓋内出血が少なく(0.5%/年,1.4%/年,IRR 0.26,0.12-0.55),その他の出血は同程度であった(1.7%/年,2.5%/年,IRR 0.67,0.43-1.04)。
退院から30日以内の出血のための再入院はdabigatran群13.5%で,warfarin群5.1%にくらべリスクが高かった(HR 2.87,95%CI 1.10-7.43)。110mg 1日2回投与例に限定すると,有意差は認められなかった(IRR 2.15,0.74-6.26)。
出血部位別では,消化管:HR 1.89,0.39-9.20,その他の出血:HR 2.67,0.78-9.11であった。warfarin群では頭蓋内出血による再入院はなかった。

●有害事象

文献: Lau WCY, et al. Bleeding-Related Hospital Admissions and 30-Day Re-Admissions in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Treated with Dabigatran versus Warfarin. J Thromb Haemost 2017; 15: 1923-33. pubmed
関連トライアル Abraham NS et al, Alonso A et al, Chan YH et al, Hernandez I et al, Larsen TB et al, Lip GY et al
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