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弁膜症合併心房細動患者に対するNOAC
結論 心房細動ならびに心臓弁膜症(VHD;中程度~重度の僧帽弁狭窄,機械弁留置例は除く)合併患者において,非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬(NOAC)標準用量投与はwarfarinにくらべ,全体的な有効性および安全性が認められた。
コメント VHDの定義については,ガイドラインの定義と異なるので留意されたい。日本循環器学会の心房細動(薬物)治療ガイドラインでは,VHDとは僧帽弁狭窄症(MS)あるいは人工弁置換術後と定義されている。そもそも,NOACの試験ではこのような症例は除外基準に当てはまるため,本論文でのVHDは中等度/重度の僧帽弁閉鎖不全症(MR),大動脈弁閉鎖不全症(AR),大動脈弁狭窄症(AS),三尖弁逆流(TR),機械弁以外の弁手術後,軽度MSが相当する。なかでも,その多くはMR,TRである。この点誤解のないようにしたい。(是恒之宏

目的 VHDと心房細動はしばしば合併する。NOACをwarfarinと比較した第III相試験では,中程度~重度の僧帽弁狭窄,または機械弁留置例は除外されたが,その他のVHD例ならびに弁置換例は対象に含まれた。ただし,試験ごとの症例数が少なく,またVHDの病態が多岐にわたるため,データが限られている。本研究では,NOACの第III相試験を統合し,VHD患者では非VHD患者にくらべ,NOACのwarfarinに対する相対的な安全性および有効性が異なるかどうかを検討した。主要評価項目:脳卒中/全身性塞栓症(SSEE),大出血,頭蓋内出血(ICH),全死亡。
方法 2007年1月~2016年8月,PubMed,Clinicaltrials.gov,Cochrane Library,Web of Science,theheart.org,escardio.org,ResearchGate,主要心臓関連学会抄録集より検索。言語は英語に限定した。検索された論文の文献リストのハンドサーチも行った。
対象 検索対象:心房細動患者において,NOACをwarfarinと比較した第III相試験。
除外:ximelagatranをwarfatinと比較した第III相試験。
主な結果 [VHD患者と非VHD患者の比較]
VHD患者は非VHD患者にくらべ,SSEEは同程度であったが,大出血,全死亡は有意に多かった。
SSEE:RR 1.13,95%CI 0.99-1.28。
大出血:RR 1.30,95%CI 1.13-1.49。
全死亡:RR 1.34,95%CI 1.13-1.59。

[標準用量NOACとwarfarinの比較]
・SSEE
NOACはwarfarinにくらべ,VHDの有無にかかわらずSSEEを抑制した(交互作用p=0.13,不均一性p=0.31)。
VHD患者:RR 0.70,95%CI 0.58-0.86。
非VHD患者:RR 0.84,95%CI 0.75-0.95。

・大出血
NOACはwarfarinにくらべ,VHD患者,非VHD患者のいずれも大出血は同程度であった(交互作用p=0.63)。試験間に不均一性が認められた(Cochran’s Q p<0.0001)。
VHD患者:RR 0.93,95%CI 0.68-1.27。
非VHD患者:RR 0.85,95%CI 0.70-1.02。

・ICH
NOACはwarfarinにくらべ,VHDの有無にかかわらずICHを抑制した(交互作用p=0.91,不均一性p=0.91)。
VHD患者:RR 0.47,95%CI 0.24-0.93。
非VHD患者:RR 0.49,95%CI 0.41-0.59。
VHD,非VHD統合:RR 0.48,95%CI 0.39-0.60。

・全死亡
NOACはwarfarinにくらべ,非VHD患者では全死亡を抑制したが,VHD患者では同程度であった(交互作用p=0.03,不均一性p=0.44)。
VHD患者:RR 1.01,95%CI 0.90-1.14。
非VHD患者:RR 0.88,95%CI 0.82-0.94。
VHD,非VHD統合:RR 0.91,95%CI 0.86-0.66。
文献: Renda G, et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 1363-71. pubmed
関連トライアル Larsen TB et al, 心房細動患者における新規抗凝固薬の有効性および安全性, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性
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