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メタ解析
機械弁留置妊婦に対する抗凝固療法
Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review and meta-analysis
結論 機械弁(MHV)を留置されている妊婦において,ビタミンK拮抗薬(VKA)は,母体の合併症との関連はもっとも小さかったが,生児出生率がもっとも低かった。heparin投与後のVKA連続投与は,抗凝固療法関連胎児性/新生児有害事象を減少させなかった。低分子量heparin(LMWH)は,生児出生率がもっとも高かった。妊娠期間を通じての未分画heparin(UFH),妊娠第1期におけるwarfarin≦5mg/日投与の安全性は確認できなかった。

目的 MHVを留置されている女性では,妊娠中は血栓塞栓症リスクが上昇すること,また,合併症のない生児出生は58%にとどまることが報告されている。VKAは催奇形性があるが,妊娠中の女性に対する抗凝固療法としては,(1)妊娠期間を通じてVKA,(2)妊娠期間を通じてheparin,(3)妊娠3期のうち第1期はheparin,第2,3期にはVKAを投与するという3つのレジメンが用いられている。本研究は,MHVを留置されている妊婦における抗凝固療法について,母体と胎児への影響を検討した。主要評価項目(母体):母体死亡率,血栓塞栓性合併症,(胎児):生産率,抗凝固療法関連有害事象。
方法 2016年2月10日の時点でMEDLINE,EMBASE,CENTRALより検索。言語は英語に限定した。各論文の文献リスト,過去5年間の血液/心臓/産科関連学術集会抄録を含む灰色文献,Google Scholarの上位200件についても,追加的検索を行った。
対象:対象患者の80%以上がMHV留置女性で,5件以上の妊娠について記載されている研究,3つの抗凝固療法(目的の項目に記載)のうち1つ以上について記載されている研究。
除外: 治療域以下,未調整での投与,抗凝固薬のレジメンが明確でない研究。
対象 46研究(妊娠2,468件,対象患者1,874例)。
(1)妊娠期間を通じてのVKA(warfarin, acenocoumarin, phenindione, pelenthan)用量調整投与1,373件(30研究)。うち581例(11研究)では標準的用量調整(PT-INR 2.5~3.5)が用いられていた。
(2)妊娠期間を通じてheparin(APTTが正常値の1.5~2.5倍となるようUFHまたは体重/抗Xa活性によりLMWHを調整投与)投与530件(12研究)。
(3)heparin投与後VKA連続投与64件(4研究)。
主な結果 ・母体の死亡率
死亡率はUFH単独群がもっとも高かった。
VKA群:0.9%,95%CI 0.1-1.6,I2=0%。
連続投与群:2.0%,95%CI 0.8-3.1,I2=0%。
LMWH単独群:2.9%,95%CI 0.2-5.7,I2=0%。
UFH単独群:3.4%,95%CI 0-7.7,I2=0%。

・母体の血栓塞栓性合併症
血栓塞栓性合併症発症率はUFH単独群がもっとも高かった。
VKA群:2.7%,95%CI 1.4-4.0,I2=0%。
連続投与群:5.8%,95%CI 3.8-7.7,I2=29%。
LMWH単独群:8.7%,95%CI 3.9-13.4,I2=0%。
UFH単独群:11.2%,95%CI 2.8-19.6,I2=0%。

・生児出生率
生児出生率はLMWH単独群がもっとも高かった。
VKA群:64.5%,95%CI 48.8-80.2,I2=95%。
連続投与群:79.9%,95%CI 74.3-85.6,I2=61%。
LMWH単独群:92.0%,95%CI 86.1-98.0,I2=0%。
UFH単独群:69.5%,95%CI 37.8-100,I2=87%。

・抗凝固療法関連胎児性/新生児性有害事象
妊娠期間を通してUFHが使用された場合,胎児性/新生児性の有害事象発症率がもっとも高かった。
VKA群:2.0%,95%CI 0.3-3.7,I2=24%。
連続投与群:1.4%,95%CI 0.3-2.5,I2=0%。
LMWH単独群:該当なし,I2=0%。
UFH単独群:7.6%,95%CI 0.1-15.0,I2=0%。

・warfarin用量別の転帰
妊娠第1期に≦5mg/日のwarfarinを投与された症例は,>5mg/日例にくらべ,生児出生率が高く(83.6% vs. 43.9%),胎児有害事象発症率が低かった(2.3% vs. 12.4%)。
文献: D'Souza R, et al. Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017; 38: 1509-16. pubmed
関連トライアル VTEの治療ストラテジー:8つの抗凝固療法の比較, 長期VKA療法患者における周術期橋渡し療法
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