抗血栓トライアルデータベース
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Nielsen PB et al
結論 心房細動患者において,自然発症出血性脳卒中と外傷性頭蓋内出血(ICH)では,予後が異なっていた。自然発症出血性脳卒中例では,warfarin再開は虚血イベント抑制およびICH再発リスク上昇と関連していたが,統計的不確実性のため,確固たる結論を導き出すことはできない。外傷性ICH患者に対するwarfarin再開は,虚血イベントについては同程度であったが,ICH再発はリスク低下がみられた。
コメント 心房細動症例におけるワルファリン療法中の頭蓋内出血発症後のワルファリン療法再開と,虚血性脳卒中と全身塞栓症,頭蓋内出血,全脳卒中,および全死亡の関連を調べた研究である。外傷にともなう頭蓋内出血発症後のワルファリン療法再開は,すべての調査項目が低下や低下傾向を示した。しかし,出血性脳卒中後のワルファリン療法再開は,頭蓋内出血の再発とのみやや強い関連を示していることから,出血性脳卒中後のワルファリン再開時は,高血圧,喫煙,過度のアルコール摂取,抗血栓薬の併用,DOACよりワルファリン優先などの脳出血関連因子に十分な注意を払いたい。(矢坂正弘

目的 ICHが発症した心房細動患者は,依然として血栓塞栓症リスクにさらされているが,そのリスクは治療関連ICHリスクとのバランスを取らなければならない。先行研究では,warfarin再開例では全死亡リスクが抑制されたと報告されているが,まだデータは少ない。本研究では,ICHの種類により患者を層別化し,warfarin再開に関連する予後を検討した。主要評価項目:脳梗塞+全身性塞栓症の複合,ICH再発。
デザイン 観察的コホート研究。
セッティング 多施設,デンマーク。
期間 登録期間は1998年1月1日~2016年2月28日。平均追跡期間279日。
対象患者 2,415例。デンマークの3つの全国規模のデータベース(患者,処方,市民登録)から同定された,当該期間に心房細動の診断をうけた患者のうち,ICH(自然発症出血性脳卒中または外傷性ICH)発症例。
【除外基準】ICH既往または続発性ICH,当該ICH前の6ヵ月間にwarfarinを処方されていない,当該ICHによる入院中または退院14日以内に死亡。
【患者背景】平均年齢は出血性脳卒中例76.8歳,外傷性ICH例77.4歳。それぞれの女性43.3%,33.0%。出血の部位:脳内78.6%,2.1%,硬膜下11.2%,88.3%,くも膜下10.1%,9.6%。平均CHA2DS2-VAScスコア1.7,1.7。HAS-BLED出血リスクスコア1.1,1.1。脳梗塞/全身性塞栓症/一過性脳虚血発作既往41.5%,29.4%。脳梗塞既往35.9%,22.5%。経口抗凝固薬最終処方からの日数81.3日,72.3日。院内ICH再発4.2%,12.7%。院内脳卒中/全身性塞栓症発症1.1%,0.5%。平均入院期間15.9日,8.2日。
治療法 当該ICHの内訳は出血性脳卒中1,325例,外傷性ICH 1,090例。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
初年度,出血性脳卒中例305例(23.0%),外傷性ICH例210例(19.3%)が死亡した。
出血性脳卒中例において,warfarinの再開は非再開にくらべ,数値的には脳梗塞/全身性塞栓症リスク低下(補正後HR 0.49,95%CI 0.24-1.02)およびICH再発上昇(AHR 1.31,95%CI 0.68-2.50)がみられたが,統計学的有意差は認められなかった。
外傷性ICH例において,warfarin再開は脳梗塞/全身性塞栓症リスク低下と有意でない関連がみられたが(AHR 0.40,95%CI 0.15-1.11),出血性脳卒中患者とは異なり,ICH再発リスク低下と有意に関連していた(AHR 0.45,95%CI 0.26-0.76)。また,全脳卒中(AHR 0.36,95%CI 0.16-0.84),死亡(AHR 0.35,95%CI 0.23-0.52)とも関連していた。
死亡については,warfarin再開は,出血性脳卒中例(AHR 0.51,95%CI 0.37-0.71),外傷性ICH例(AHR 0.35,95%CI 0.23-0.52)ともにリスク低下と関連していた。

●有害事象

文献: Nielsen PB, et al. Outcomes Associated With Resuming Warfarin Treatment After Hemorrhagic Stroke or Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med 2017; 177: 563-70. pubmed
関連トライアル Albrecht JS et al, ARISTOTLE, ARISTOTLE major bleeding, ARISTOTLE outcome of major bleeding, ARISTOTLE previous stroke/TIA, ATRIA on and off anticoagulants, Avgil Tsadok M et al, Bjorck S et al, Carrero JJ et al, Chao TF et al, COMPARE, ENGAGE AF-TIMI 48 cerebrovascular events, ENGAGE AF-TIMI 48 dose and outcomes, Flynn RW et al, Garcia-Rodriguez LA et al, Ho CW et al, Kuramatsu JB et al, Larsen TB et al, Majeed A et al, Nielsen PB et al, PROSPER, RE-LY, RE-LY Asian subgroup, ROCKET AF elderly patients, ROCKET AF intracranial hemorrhage, ROCKET AF temporary interruption, SPORTIF V
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