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Lip GY et al
結論 リアルワールドの新規に抗凝固療法を開始した非弁膜症性心房細動(NVAF)患者において,apixabanおよび dabigatran開始例はwarfarin開始例にくらべ,大出血リスクが抑制された。apixabanにくらべ,rivaroxabanでは大出血リスクが上昇した。

目的 NVAF患者における脳卒中予防については,warfarinに加え4剤の非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬(NOAC)が用いられている。リアルワールドにて新規に経口抗凝固療法を開始したNVAF患者において,大出血リスクに関する比較データは限られている。本研究ではプロペンシティスコアマッチングを用い,各薬剤の大出血リスクを検討した。評価項目:大出血(試験薬服用中または最終服用日後30日以内の入院を必要とする出血)。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設,米国。
期間 登録期間は2013年1月1日~2014年12月31日。
対象患者 45,361例。Truven MarketScan(数百万人の処方データを擁するデータベース)において,登録期間に経口抗凝固薬(warfarin,dabigatran,rivaroxaban,apixaban)を新規に開始した18歳以上の心房細動患者で,初回処方日前に12ヵ月以上医療保険を継続している症例。
【除外基準】初回処方日前にwarfarin,dabigatran,rivaroxaban,apixabanの処方をうけている,一過性心房細動(甲状腺機能亢進症,心膜炎),心臓手術,静脈血栓塞栓症,弁膜症,妊娠。
【患者背景】[apixaban-warfarinコホート]平均年齢はapixaban群69.1歳,warfarin群69.0歳。それぞれの男性61.0%,61.6%。平均CHADS2スコア1.8,1.8。平均CHA2DS2-VAScスコア2.9,2.8。
[dabigatran-warfarinコホート]平均年齢はdabigatran群66.9歳,warfarin群67.5歳。それぞれの男性64.2%,63.9%。平均CHADS2スコア1.6,1.6。平均CHA2DS2-VAScスコア2.6,2.6。
[rivaroxaban-warfarinコホート]平均年齢はrivaroxaban群69.7歳,warfarin群70.1歳。それぞれの男性60.9%,61.2%。平均CHADS2スコア1.8,1.9。平均CHA2DS2-VAScスコア2.9,3.0。
治療法 15,461例(34.1%)がwarfarinを,7,438例(16.4 %)がapixabanを,4,661例(10.3%)がdabigatranを,17,801例(39.2%)が rivaroxabanを,それぞれ開始した。warfarinに対し,apixaban 6,964例,dabigatran 4,515例,rivaroxaban 12,625例について,プロペンシティスコアをマッチングさせた。
追跡完了率
結果

●評価項目
大出血はwarfarin群にくらべ,apixaban群,dabigatran群でリスクが抑制された。rivaroxaban群では有意でないリスク差がみられた。
apixaban群2.38%/年 vs. warfarin群4.46%/年,HR 0.53,95%CI 0.39-0.71。
dabigatran群3.23%/年 vs. warfarin群4.80%/年,HR 0.69,95%CI 0.50-0.96。
rivaroxaban群4.92%/年 vs. warfarin群5.09%/年,HR 0.98,95%CI 0.83-1.17。
NOACどうしの比較では,rivaroxaban 群はapixaban群にくらべ,大出血リスクが高かった(4.24%/年 vs. 2.42%/年,HR 1.82,95%CI 1.36-2.43)。apixabanとdabigatran(2.24%/年 vs. 3.02%/年,HR 1.41,95%CI 0.93-2.14),dabigatranとrivaroxaban(3.14%/年 vs. 3.30%/年,HR 1.05,95%CI 0.74-1.49)は同程度であった。

●有害事象

文献: Lip GY, et al. Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin. A propensity score matched analysis. Thromb Haemost 2016; 116: 975-86. pubmed
関連トライアル Abraham NS et al, Larsen TB et al
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