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メタ解析
DESを留置された糖尿病/非糖尿病患者におけるDAPT期間の比較
結論 薬剤溶出性ステント(DES)留置患者において,糖尿病は主要有害心事象(MACE)の独立予測因子であることが明らかになった。ただし,糖尿病患者,非糖尿病患者のいずれにおいても,長期の抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)は短期DAPTにくらべMACEリスクを抑制せず,出血リスクは上昇した。
コメント  糖尿病症例の抗血小板療法の標準は,非糖尿病症例とは同一でない可能性がある。薬剤溶出ステントの性能も改善されているので,ステント血栓症が脳卒中,発がんに比較して頻度の高い問題であるか否かの判断も難しい。それでも,本研究では短期の抗血小板併用療法と長期のそれを比較した研究のメタ解析を行った。糖尿病症例では,抗血小板併用療法を長期施行することに意味があるらしい解析結果であった。
 冠動脈インターベンション,ステント留置術も術者による技術のばらつきが大きい。個別症例の結果にもばらつきがあると想定されるので,ランダム化比較試験,そのメタ解析により臨床的に意味のある結果を得られるか否かには疑問も残る。(後藤信哉

目的 DES留置後のDAPTの至適期間については議論が分かれており,現行のガイドラインでは最低でも6ヵ月と提唱されている。糖尿病はアテローム性動脈硬化症,疾患の増悪,経皮的冠インターベンション後(PCI)の再狭窄などのリスク因子であることが知られているが,糖尿病をDAPT期間に考慮するか否かについては不明である。本研究では,DES留置後短期(≦6ヵ月)または長期(12ヵ月)のDAPTを投与された患者において,糖尿病がおよぼす影響を検討し,また糖尿病の状態により転帰を比較した。主要評価項目:1年後のMACE(心臓死,心筋梗塞,血栓症[definite/probable])。
方法 2015年11月,Medline,Embase,Cochrane controlled trials register database,主要なウェブサイトや国際学会より検索。言語や出版日の制限は設けなかった。
対象:PCI施行後にDESを留置した患者において,長期DAPT(12ヵ月以上)と短期DAPT(3~6ヵ月)を直接比較している試験。
除外:12ヵ月間のDAPTを12ヵ月以上のDAPTと比較している試験。なお,PRODIGY試験対象患者のうちベアメタルステント留置者は除外した。
対象 6試験(PRODIGYOPTIMIZEEXCELLENTRESETSECURITYITALIC)。
11,473例。糖尿病患者3,681例(長期DAPT 1,853例+短期DAPT 1,828例)+非糖尿病患者7,708例(3,848例+3,860例)。
各試験におけるDAPT期間は以下の通り。RESET,OPTIMIZE:12ヵ月 vs. 3ヵ月,EXCELLENT,SECURITY:12ヵ月 vs. 6ヵ月,PRODIGY,ITALIC:24ヵ月 vs. 6ヵ月。
主な結果 [長期DAPTと短期DAPTの比較]
・MACE
長期DAPTは糖尿病患者,非糖尿病患者のいずれにおいても,MACEリスク抑制と関連していなかった(交互作用p=0.33)。
糖尿病患者:HR 1.05,95%CI 0.62-1.76,p=0.86。
非糖尿病患者:HR 0.97,95%CI 0.67-1.39,p=0.85。

・心筋梗塞
長期DAPTは糖尿病患者,非糖尿病患者のいずれにおいても,心筋梗塞リスク抑制と関連していなかった(交互作用p=0.60)。
糖尿病患者:HR 0.95,95%CI 0.58-1.54,p=0.82。
非糖尿病患者:HR 1.15,95%CI 0.68-1.94,p=0.60。

・ステント血栓症(definite/probable)
長期DAPTは糖尿病患者ではステント血栓症を抑制したが,不均一性がみられた。非糖尿病患者では有意差は認められなかった(交互作用p=0.04)。ただし,ランドマーク解析では両者にベネフィットがある傾向がみられた。
糖尿病患者:HR 0.26,95%CI 0.09-0.80,p=0.02。
非糖尿病患者:HR 1.42,95%CI 0.68-2.98,p=0.35。

・出血イベント
長期DAPTは糖尿病患者では出血イベントが増加,非糖尿病患者では増加傾向がみられた(交互作用p=0.37)。
糖尿病患者:HR 1.89,95%CI 1.10-3.27,p=0.02。
非糖尿病患者:HR 1.43,95%CI 0.96-2.11,p=0.08。

[糖尿病患者と非糖尿病患者の比較]
糖尿病患者では非糖尿病患者にくらべMACE,心筋梗塞のリスクが上昇したが,出血イベント,ステント血栓症に関しては同程度であった。
MACE:HR 2.30,95%CI 1.01-5.27,p=0.048。
心筋梗塞:HR 3.66,95%CI 1.25-10.69,p=0.018。
出血イベント:HR 0.62,95%CI 0.19-2.02,p=0.43。
ステント血栓症:HR 1.89,95%CI 0.31-11.38,p=0.49。
文献: Gargiulo G, et al. Short term versus long term dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stent in patients with or without diabetes: systematic review and meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ 2016; 355: i5483. pubmed
関連トライアル DES留置とDAPT実施期間, DES留置後のDAPTの至適期間, DES留置後のDAPT期間:短期と長期の比較, DES留置後長期DAPTによる死亡率, 複雑PCI施行後のDAPTの有効性および安全性
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