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CHANCE effect of eGFR
結論 腎機能正常例または軽度の慢性腎臓病(CKD)例において,clopidogrel+aspirin併用は新規脳卒中を抑制しうるが,中等度CKD例ではベネフィットは認められなかった。抗血小板薬2剤併用による出血リスクは,軽度~中等度CKD患者では上昇しないようであった。
コメント CHNACE studyを腎機能別にサブ解析した結果,TIAや軽症脳梗塞急性期のアスピリンとクロピドグレルの併用療法の再発予防における有効性が,腎機能が正常から軽度障害(eGFR≧60ml/min/1.732)例では示されたが,中等度以上障害例では示されなかった。出血事象はeGFRと関連しなかったことを含めて,腎機能ごとに脳梗塞急性期の抗血小板療法を考慮する必要があろう。(矢坂正弘

目的 CKD患者は虚血・出血リスクが顕著に高いが,腎障害をともなう脳卒中患者におけるclopidogrelの有効性・安全性のデータは乏しい。本研究はCHANCEのサブ解析として,clopidogrelかつ/またはaspirinを投与されている脳卒中患者において,腎機能障害が臨床転帰におよぼす影響を評価した。有効性主要評価項目:90日以内の新規脳卒中(虚血性/出血性)。安全性評価項目:軽度から重度の出血イベント。
デザイン CHANCEは無作為割付,二重盲検試験。NCT00979589。
セッティング 多施設(114施設),中国。
期間 CHANCEの登録期間は2009年10月~2012年7月。
対象患者 5,150例。CHANCE対象患者(40歳以上,症状発現から24時間以内に試験薬の投与開始が可能な軽症脳梗塞[National Institute of Health stroke scale:NIHSS≦3]または高リスクTIA[脳虚血症状が24時間以内に回復かつ再発リスクが高い;ABCD2スコア≧4]患者)5,170例のうち,腎機能値および90日後の転帰が得られた症例。
【除外基準】重篤な腎機能障害(血清クレアチニンが正常値上限の>1.5倍)。
【腎機能別の患者背景】年齢中央値*は中等度腎障害例73.35歳,軽度腎障害例69.00歳,正常腎機能例57.52歳。それぞれの女性* 44.63%,33.82%,32.47%。脳梗塞既往* 24.86%,22.92%,17.02%。TIA既往5.08%,3.10%,3.33%。NIHSS中央値2.00,1.00,2.00。*p<0.001
治療法 CHANCEは以下の2群に無作為割付。
併用群:clopidogrelを第1日に初期用量300mg,第2~90日に75 mg/日投与し,aspirinを第2~21日に 75 mg/日併用。
aspirin単独群:aspirin 75 mg/日を90日間投与。
追跡完了率
結果

●評価項目
全体において,中等度腎障害(eGFR<60mL/分/1.73m2)は354例(6.9%),軽度腎障害(同60~89 mL/分/1.73m2)は2,064例(40.1%),正常腎機能(同≧90 mL/分/1.73m2)は2,732例(53.0%)。
clopidogrel+aspirin併用はaspirin単独にくらべ,正常腎機能患者,軽度腎障害患者では新規脳卒中発症抑制と関連していたが,中等度腎障害患者ではベネフィットは認められなかった。
正常腎機能:併用群8.62% vs. aspirin単独群10.70%,補正後HR 0.74,95%CI 0.58-0.95,p=0.017。
軽度腎障害:7.46% vs. 13.08%,補正後HR 0.59,95%CI 0.44-0.78,p<0.001。
中等度腎障害:9.14% vs. 10.12%,補正後HR 1.00,95%CI 0.43-2.35,p=0.99。
出血に関しては,治療と腎機能障害の程度についての交互作用は認めなかった。
軽度の出血は,腎機能正常例では併用群1.18% vs. aspirin単独群0.51%,軽度腎障害例では1.07%vs. 1.16%,中等度腎障害例では1.61% vs. 0%,交互作用p=0.34。
中等度の出血は,腎機能正常例では併用群0.15% vs. aspirin単独群0.15%,軽度腎障害例では0.10% vs. 0.19%,中等度腎障害例では0% vs. 0%,交互作用p=0.81。
重篤な出血は,腎機能正常例では併用群0.07% vs. aspirin単独群0.15%,軽度腎障害例では0.19% vs. 0.19%,中等度腎障害例では0.54% vs. 0%,交互作用p=0.99。

●有害事象

文献: Zhou Y, et al.; CHANCE Investigators. Effect of Estimated Glomerular Filtration Rate Decline on the Efficacy and Safety of Clopidogrel With Aspirin in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: CHANCE Substudy (Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events). Stroke 2016; 47: 2791-6. pubmed
関連トライアル CHANCE, CHARISMA, CHARISMA bleeding complications, CHARISMA subgroup analysis, COMPRESS, TRILOGY ACS elderly patients, 血管疾患患者に対する抗血小板療法, 脳卒中/TIA後のDAPTによる二次予防
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