抗血栓トライアルデータベース
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ANTARCTIC Tailored Antiplatelet Therapy Versus Recommended Dose of Prasugrel
結論 ステントを留置した高齢の急性冠症候群(ACS)患者において,prasugrel投与後に血小板機能検査によるモニタリングを実施して用量を調整しても,検査を行わず用量を調整しない場合とくらべ,臨床転帰は改善されなかった。血小板機能検査は多くの施設で行われており,国際的ガイドラインでは高リスク患者に対する実施が推奨されているが,本結果はこれらを支持しなかった。
コメント 各種抗血小板薬の血栓イベント予防効果発現のメカニズムは未知である。ADP惹起血小板凝集,VerifyNowなどの検査は血小板の多彩な機能のうち,ADPにより活性化された血小板表面のGPIIb/IIIaの活性化構造転化とフィブリノーゲンの結合により仲介される血小板凝集機能を反映する。血栓イベント発症における血小板凝集の定量的意味は不明である。実際,血小板凝集,VerifyNowなどを用いた個別最適化治療の試みはほぼ全て失敗に終わっている。
 P2Y12ADP受容体阻害薬がクロピドグレル独占から3種に増えた。アスピリンも加えて,血栓イベント予防における抗血小板薬の薬効の定量評価を可能とする臨床モニター系の再開発が必要である。(後藤信哉

目的 高齢患者は虚血性イベントと出血性イベントの両リスクが高いが,血小板機能モニタリングにより抗血小板療法の個別化が可能となり,治療のリスク・ベネフィット比が改善する。本試験では,ステントを留置した高齢のACS患者において,prasugrel投与後に血小板機能検査によるモニタリングを実施して用量を調整した場合,臨床的転帰が改善するかを検討した。主要評価項目:12ヵ月後の心血管死+心筋梗塞+脳卒中+ステント血栓症(definite)+緊急血行再建術+出血合併症(BARC出血基準タイプ2,3,5)。
デザイン PROBE試験(担当医および患者は非盲検化,項目を評価する委員会は盲検化)。NCT01538446。
セッティング 多施設(35施設),フランス。
期間 割り付け期間は2012年3月27日~2015年5月19日。
対象患者 877例。75歳以上,≧75歳,経皮的冠動脈インターベンション(ベアメタルステントまたは薬剤溶出性ステント留置)を行ったST上昇型/非ST上昇型ACS患者。
【除外基準】脳卒中/一過性虚血発作既往,線溶療法から48時間以内,長期経口抗凝固療法,生存期間を短くする併発疾患,aspirin/thienopyridine系薬剤に対するアレルギー/不耐症,活動性病理学的出血/出血性素因,血小板減少症,重度肝障害,治療アドヒアランス不良をきたす疾患(認知症など)。
【患者背景】年齢中央値はモニタリング群80歳,通常療法群81歳。各群の男性 62%,59%。既往歴/リスク因子:糖尿病28%,28%,脂質異常症53%,55%,高血圧72%,72%,現喫煙9%,9%,癌既往12%,13%,慢性呼吸不全6%,7%,炎症性疾患4%,3%。割付後の併用薬:aspirin 99%,98%,β遮断薬83%,83%,ACE阻害薬/ARB 81%,78%,statin 92%,91%,MRA 6%,7%,Ca拮抗薬77%,78%,プロトンポンプ阻害薬81%,75%。臨床症状:非ST上昇型心筋梗塞46%,50%,不安定狭心症20%,16%,ST上昇型心筋梗塞35%,34%。
治療法 施設で層別化後,以下の2群に無作為割付し,prasugrel 5mg/日投与。
モニタリング群:435例。割付の14日後に血小板機能検査(VerifyNow)を行い,血小板反応性が高い場合(≧208 P2Y12反応単位)は10mgに増量,標的範囲内(85~208 P2Y12反応単位)は5mgを継続,低い場合(≦85 P2Y12反応単位)はclopidogrel 75mgに変更。用量を変更した患者に対しては14日後に血小板機能検査を再度実施し,血小板反応性が標的範囲であれば同じ薬剤(prasugrel 10mgまたはclopidogrel 75mg)を継続。血小板反応性がprasugrel 10mgで低い,またはclopidogrel 75mgで高い場合はそれぞれprasugrel 5mgに変更したが,prasugrel 10mgで高い,clopidogrel 75mgで低い場合はそれ以上の変更は行わなかった。
通常療法群:442例。モニタリング/用量調整なし。
全例に低用量aspirinを推奨した。
追跡完了率
結果

●評価項目
モニタリング群において,14日後の初回血小板機能検査で標的範囲内であったのは182例(42%),最終検査(14または28日後)で標的範囲内であったのは287例(66%)。
主要評価項目は,モニタリング群120例(28%),通常療法群123例(28%)で,有意差を認めなかった(HR 1.003,95%CI 0.78-1.29,p=0.98)。
副次評価項目(12ヵ月後の心血管死+心筋梗塞+ステント血栓症+緊急血行再建術),出血についても同程度であった。
副次評価項目:10% vs. 9%,HR 1.06,95%CI 0.69-1.62,p=0.80。
BARC基準タイプ2,3,5の出血イベント:21% vs. 20%,HR 1.04,95%CI 0.78-1.40,p=0.77。

●有害事象

文献: Cayla G, et al.; ANTARCTIC investigators. Platelet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): an open-label, blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial. Lancet 2016; 388: 2015-22. pubmed
関連トライアル ARCTIC-Interruption, CREDO, DES留置とDAPT実施期間, DES留置後のDAPTの至適期間, DES留置後のDAPT延長投与, DES留置後のDAPT期間:短期と長期の比較, DES留置後長期DAPTによる死亡率, EXCELLENT, ITALIC, OPTIMIZE, PARIS, PRODIGY type of stent, PRODIGY impact of clinical presentation, PRODIGY in-stent restenosis, SECURITY, Varenhorst C et al
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