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メタ解析
warfarin中和におけるPCCとFFPの比較
Prothrombin complex concentrates versus fresh frozen plasma for warfarin reversal
結論 warfarinの中和において,プロトロンビン複合体製剤(PCC)の使用は新鮮凍結血漿製剤(FFP)にくらべ,血栓塞栓症リスクは上昇せず,全死亡リスク低下,迅速なINR低下,輸血後容量過負荷リスク低下と関連していた。

目的 大出血または緊急手術を要する患者では,warfarinの緊急的中和が必要となる。しかし,臨床的転帰にもとづいた至適中和療法は不明であり,米国や英国などのガイドラインでは,warfarin関連大出血に対しては代替アウトカム(INRの迅速な低下など)にもとづき,FFPよりPCCが推奨されている。本メタ解析では,大出血または緊急手術/侵襲的手技を必要とする患者におけるwarfarinの中和について,PCCの有効性および安全性をFFPと比較した。主要評価項目:30日後の全死亡。
方法 開始日より2015年12月まで,MEDLINE,EMBASE,CENTRALにて検索。文献のハンドサーチ,clinicaltrials.gov(2015年12月まで)の検索も行った。言語の制限は設けなかった。
対象:warfarin関連大出血,もしくは手術/侵襲的手技のためwarfarinの緊急中和を必要とする18歳以上の患者において,PCC(3F-PCCまたは4F-PCC)とFFPを比較したRCTおよび観察研究(前向き/後ろ向き)。
除外:PCC+FFP併用または第VIIa因子を対照とした試験。
対象 13試験(RCT 5件+観察研究8件)。
2,114例。
主な結果 ・全死亡(10試験)
PCC群の全死亡は282/1,123例(25.11%)で,FFP群239/831例(28.76%)にくらべ抑制された(OR 0.56,95%CI 0.37-0.84,p=0.006,I2=31%)。
warfarin関連出血患者のみ(8試験)でも有意に抑制されたが(OR 0.57,95%CI 0.37-0.90,p=0.02,I2=35%),緊急手術を要する患者のみ(2試験)では有意差は認められなかった(OR 0.36,95%CI 0.09-1.39,p=0.14,I2=0%)。また,頭蓋内出血患者(5試験)では有意に抑制されたが(OR 0.42,95%CI 0.19-0.95,p=0.04,I2=57%),頭蓋外出血患者(2試験)では有意差は認められなかった(OR 0.43,95%CI 0.13-1.48,p=0.18,I2=0%)。

・臨床的止血(2試験)
PCC群の臨床的止血は149/193例(77.2%)で,FFP群129/200例(64.5%)にくらべ,数値的には止血が多かったが,統計学的有意差はなかった(OR 2.00,95%CI 0.85-4.68,p=0.11,I2=70%)。

・INR(6試験)
INRの迅速な低下はPCC群157/259例(60.62%)で,FFP群34/266例(12.78%)にくらべ多かった(OR 10.80,95%CI 6.12-19.07,p<0.001,I2=23%)。また,PCCはINR正常化までの所要時間短縮(平均差 ―6.50時間,95%CI ―9.75~-3.24,p<0.001,I2=97%)と関連していた。

・赤血球輸血(4試験)
赤血球輸血はPCC群93/378例(24.6%),FFP群100/369例(27.1%)で,両群で同程度であった(OR 0.88,95%CI 0.53-1.43,p=0.60,I2=32%)。

・輸血後うっ血性心不全または容量過負荷リスク(5試験)
輸血後うっ血性心不全はPCC群8/383例(2.09%)で,FFP群33/377例(8.75%)にくらべ,輸血後うっ血性心不全または輸血後容量過負荷リスクが低かった(OR 0.27,95%CI 0.13-0.58,p<0.001,I2=0%)。

・血栓塞栓症(3試験)
血栓塞栓症はPCC群15/358例(4.2%),FFP群17/349例(4.8%)で,有意差は認められなかった(OR 0.91,95%CI 0.44-1.89,p=0.81,I2=0%)。
文献: Chai-Adisaksopha C, et al. Prothrombin complex concentrates versus fresh frozen plasma for warfarin reversal. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2016; 116: 879-90. pubmed
関連トライアル Goldstein JN et al
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