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IST-3 three year follow-up
結論 3年後の死亡率について,虚血性脳卒中発症から6時間以内のalteplase治療は,小さく,有意でないリスク抑制と関連していた。しかし急性期を乗り越えた患者については,治療は長期生存率上昇と関連していた。これらの結果は,alteplaseの生存率への効果について関心をもつ臨床医に再保証するものである。
コメント 近年,高齢脳卒中患者に対する急性期治療の生存率への影響について,見直しが行われている。本研究は,プラセボを対照としたランダム化比較試験データを用いてrt-PA療法の長期生存率上昇効果を検証しており,患者・家族への説明に有用な知見を示してくれている。(岡田靖

目的 虚血性脳卒中患者において,alteplaseの生存率に対する影響については議論になっている。ここでは,IST-3登録の虚血性脳卒中後の患者のなかでも長期追跡が可能であった患者において,alteplaseの長期生存率に対する影響を検討した。本解析の評価項目:3年後までの生存率。
デザイン IST-3はPROBE試験。ISRCTN25765518。
セッティング IST-3は多施設(156施設),12ヵ国(本解析対象はこのうち英国,スウェーデン,ノルウェー)。
期間 IST-3の登録期間は2000年5月5日~2011年7月27日。
対象患者 1,946例。IST-3登録患者(18歳以上,臨床的に明確な脳卒中の症状/兆候,発症から6時間以内に治療可能,CT/MRIにて頭蓋内出血および構造的脳病変[脳腫瘍などstroke mimicsとなりうるもの]を除外)3,035例のうち,36ヵ月までの追跡ができた症例。なお,前回の18ヵ月の解析に含めなかった,英国で2010年6月30日以降に登録された449例を本解析の対象に含めた。
【除外基準】大手術/外傷/消化管出血/尿路出血から21日以内,非圧迫部位の動脈穿刺から7日以内,凝固/血栓/血小板機能の障害。
【患者背景】年齢中央値はrt-PA群82歳,対照群82歳。各群の女性51%,51%。心房細動32%,31%。発症-無作為割付時間3.8時間,3.7時間。脳卒中の臨床症候:全前方循環系46%,48%,部分的前方循環系38%,33%,後方循環系6%,8%,ラクナ症候群10%,10%。梗塞サイズ:可視できる梗塞なし57%,61%,小または中規模25%,23%,大規模または特大規模17%,17%。
治療法 IST-3は以下の2群に無作為割付。
rt-PA群:本解析対象967例。rt-PA 0.9mg/kg(最大90mg)の10%をボーラス静注し,残りを1時間かけて静注。
対照群:本解析対象979例。
追跡完了率 3年の解析を予定された1,948例(IST-3全登録患者の64%)のうち,追跡完了は1,946例(>99%)。2例は6時間経過後に無作為割付されたため,本解析からは除外した。
結果

●評価項目
3年後の死亡率はrt-PA群453/967例(46.8%),対照群494/979例(50.5%)と同程度であった(リスク差3.6%,95%CI -0.8~8.1)。
最初の7日間の死亡率はrt-PA群99/967例(10%)で,対照群65/979例(7%)にくらべ有意に高かったが(HR 1.52,95%CI 1.11~2.08,p=0.004),急性期を乗り越えた患者においては,8日~3年後の死亡率はrt-PA群354/868例(41%)で,対照群429/914例(47%)にくらべ有意に低かった(HR 0.78,0.68~0.90,p=0.007)。8日~3年後の死亡について,サブグループ解析で交互作用を認めたものはなかった。
[年齢]≦80歳:HR 0.72,95%CI 0.54-0.96,>80歳:HR 0.80,95%CI 0.68-0.94,交互作用p=0.6。
[NIHSS]≦10:HR 0.79,95%CI 0.62-1.00,>10:HR 0.78,95%CI 0.66-0.93,交互作用p=0.9。
[発症-治療時間]≦3時間:HR 0.87,95%CI 0.69-1.09,3時間超6時間以内:HR 0.73,95%CI 0.61-0.87,交互作用p=0.3。

●有害事象

文献: Berge E, et al.; IST-3 Collaborative Group. Effects of alteplase on survival after ischaemic stroke (IST-3): 3 year follow-up of a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Neurol 2016; 15: 1028-34. pubmed
関連トライアル CAST, EARLY, ECASS III additional outcomes, ENCHANTED, EPITHET, IST 1997, IST-3, IST-3 18-month follow-up, IST-3 brain imaging signs, IST-3 mortality, PATCH, SITS-ISTR, SITS-ISTR 2010, 虚血性脳卒中患者に対するrt-PA療法
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