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GWTG-Stroke nonagenarian
結論 90歳以上の虚血性脳卒中患者におけるrt-PA施行率は,それより若齢の患者にくらべ低かった。症候性脳内出血リスクは66~89歳の患者にくらべ上昇しなかったが,死亡率は高く,機能的転帰良好は少なかった。
コメント Get with the Guidelineは米国心臓病/脳卒中協会主導の前向き登録であるが,1,380施設,80万件以上のおよぶビッグデータを解析していることに驚く。90歳以上の脳卒中患者の分析は,従来は詳細な解析が不可能であったが,本研究は重要な示唆を与えてくれている。(岡田靖

目的 rt-PAは虚血性脳卒中の治療として証明された治療であるが,加齢が転帰不良と関連しているという懸念より,実臨床においては超高齢者にはrt-PAが差し控えられることがある。本研究は米国の全国規模の登録研究Get With The Guidelines(GWTG)-Strokeのデータを用い,(1)90歳以上の患者におけるrt-PA施行および非治療の頻度を若齢患者と比較(802,388例),(2)発症後2時間以内に来院した90歳以上の患者において,治療・非治療に関連する特性を特定(3,407例),(3) 発症後2時間以内に来院した患者において,rt-PA後の転帰が年齢によりどのように異なるか(35,708例),検討を行った。主要評価項目:退院後の区分(自宅,リハビリ,高度看護施設,死亡),退院時の自立歩行,院内死亡,症候性脳内出血,血栓溶解療法後36時間以内の治療に関連する全身性出血合併症。
デザイン 前向き登録研究。
セッティング 多施設(1,380施設),米国。
期間 登録期間は2009年1月~2013年4月。
対象患者 802,388例。登録期間に来院した虚血性脳卒中患者全例。
【除外基準】GWTG-Stroke参加外施設へ搬送,院内での脳卒中発症など。
【90歳以上の患者におけるrt-PA施行の有無別の患者背景】平均年齢はrt-PA施行群92.7歳,非施行群93.4歳。それぞれの女性74.2%,73.0%。白人86.3%,82.1%。救急医療サービスによる来院94.6%,87.2%。診療時間外の来院45.3%,49.9%。発症-来院時間中央値53.0分,62.0分。National Institute of Health stroke scale(NIHSS)中央値16.0,10.0。病歴:心房細動46.3%,40.1%,高血圧81.4%,79.3%,脳卒中/TIA既往28.0%,34.0%,発症前の自立歩行81.8%,74.6%。
治療法 rt-PA静注。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
最後に健常な姿がみられてから2時間以内に来院し,rt-PA静注をうけた35,708例のうち,2,585例(7.2%)が90歳以上であった。発症-来院時間が2時間以内の90歳以上の患者における治療実施率は67.4%で,18~89歳の84.1%にくらべ低かった(p<0.0001)。これらの患者の退院後の区分は,自宅または急性期リハビリテーション施設への退院31.4%,退院時自立歩行13.4%,症候性脳内出血6.1%,院内死亡またはホスピスへの退院36.4%であった。
多変量解析によると,90歳以上の患者では概して機能的転帰良好が少なく,死亡率が高かった(80~89歳に比し,退院時の自立歩行:補正後OR 0.65,95%CI 0.56-0.75,院内死亡またはホスピスへの退院:補正後OR 1.64,1.47-1.85)。症候性脳内出血リスクは<65歳にくらべ上昇したが,66~89歳の患者とは同程度であった(65~79歳に比し,補正後OR 0.95,0.79-1.16,80~89歳に比し,補正後OR 0.85,0.79-1.02)。
90歳以上の患者がrt-PA静注をうける独立予測因子は以下の通りであった。白人,非ヒスパニック系,救急医療サービスによる来院,診療時間内の来院,最近の暦年の来院,重度の神経学的欠損,脳卒中発症前の自立歩行,INR低値。

●有害事象

文献: Arora R, et al. Use and Outcomes of Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Patients ≥90 Years of Age. Stroke 2016; 47: 2347-54. pubmed
関連トライアル CASES elderly patients, Danish Stroke Registry, Georgiadis D et al, 2006, Guillan M et al, MERCI and Multi MERCI previous IV tPA, Pervez MA et al, SITS-ISTR elderly, TIMS-China, TTT-AIS II, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血
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