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Kooistra HA et al Risk of Bleeding and Thrombosis in Patients 70 Years or Older Using Vitamin K Antagonists
結論 抗凝固療法の適応と考えられる患者の臨床データより,80歳以上におけるビタミンK拮抗薬(VKA)による出血リスクの上昇はわずかであったものの,血栓症リスクは顕著に上昇した。

目的 先行研究より,高齢者では出血リスクが上昇するが,厳格な適応を有する場合は,抗凝固療法のベネフィットが得られることが示されている。しかしながら,臨床試験では90歳以上の患者数が少なく,超高齢者でもこのベネフィットが得られるかは不明である。本研究では,70歳以上のVKA投与中の患者において,出血および血栓症リスクが年齢とどのように関連するか検討した。主要評価項目:大出血ではないが臨床的に問題となる出血+大出血。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 単施設(抗凝固療法クリニック),オランダ。
期間 登録期間は2009年1月21日~2012年6月30日。追跡は治療の恒久的中止,死亡,2012年6月30日のいずれか早いほうまで(追跡期間6,419患者・年)。
対象患者 3,313例。当該期間に治療(すべてVKA投与)をうけた90歳以上の患者全例(1,109例),ならびに年齢別にマッチングさせた患者(70~79歳1,104例,80~89歳1,100例)。
【除外基準】なし。
【患者背景】年齢中央値は70~79歳群75.1歳,80~89歳群84.4歳,90歳以上群92.6歳。それぞれの女性41.5%,59.2%,73.0%。VKAのおもな適応:心房細動63.8%,71.5%,71.7%,静脈血栓塞栓症(VTE)13.4%,11.3%,12.3%,心筋梗塞/冠疾患6.2%,3.9%,2.7%。治療域:INR 2.0~3.0(心房細動,VTE)77.5%,83.5%,90.3%,INR 2.5~4.0(その他の適応)22.5%,16.5%,9.7%。acenocoumarol 96.3%,97.2%,97.8%。抗血小板薬単剤併用16.1%,13.2%,11.4%,同2剤併用3.4%,2.1%,1.6%。
治療法 開始コホート(新規患者),長期コホート(それ以外)に分け,90歳以上の患者1例につき70~79歳および80~89歳の患者1例とマッチングさせた。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
713/3,313例,1,050件の出血イベント(大出血ではないが臨床的に問題となる出血986件+大出血64件)が発現した。出血イベントは,70~79歳の患者(14.8%/年)にくらべ,80~89歳では増加しなかったが(16.7%/年,HR 1.07,95%CI 0.89-1.27),90歳以上ではわずかに増加した(18.1%/年,HR 1.26,1.05-1.50)。
大出血発現率(致死的出血を含む)は,70~79歳(0.9%/年)にくらべ,80~89歳(1.0%/年,HR 1.09,0.60-1.98),90歳以上(1.1%/年,HR 1.20,0.65-2.22)とも同程度であった。
出血リスクの上昇は男性のほうが女性より顕著であった(70~79歳の同性に対し,90歳以上の女性:HR 1.11,0.86-1.43,男性:HR 1.37,1.10-1.70)。
血栓イベントは85例(2.6%)に発症した。血栓イベントリスクは,70~79歳(0.8%/年)にくらべ,80~89歳(1.5%/年,HR 1.75,1.002-3.05),90歳以上(1.8%/年,HR 2.14,1.22-3.75)で上昇した。
VKAのコントロールは,年齢の上昇にしたがい不良になった(個々の平均TTR:70~79歳群73.5%,80~89歳群71.1%,90歳以上群66.4%,p<0.001)。INRの変動および個々のTTRを解析に加えると,90歳以上群の出血イベントのHRは1.26から1.11へ低下した(0.92-1.33)。対照的に,血栓イベントリスク上昇の大部分はVKAコントロールによるものではなく,VKAコントロールを解析に加えても,血栓イベントリスクのHRは90歳以上群では 1.85,1.04-3.27,80~89歳群では 1.64,0.94-2.87であった。

●有害事象

文献: Kooistra HA, et al. Risk of Bleeding and Thrombosis in Patients 70 Years Or Older Using Vitamin K Antagonists. JAMA Intern Med 2016; 176: 1176-83. pubmed
関連トライアル EINSTEIN PE and DVT major bleeding, ENGAGE AF-TIMI 48 VKA experienced and naive, Karrowni W et al, Lamberts M et al, Larsen TB et al, Larsen TB et al, Martinez C et al, 心房細動およびVTE患者におけるNOACの大出血関連致死率
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