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JCD-KiCS Japan Cardiovascular Database-Keio Interhospital Cardiovascular Studies
結論 喫煙者のパラドックスは,喫煙者のリスクプロファイルが低いことにより大部分は説明可能であった。喫煙者では非喫煙者にくらべ,clopidogrelの有効性が強く現れることが示された。
コメント 禁煙は心血管病の最大のリスク因子であると循環器医は認識している。しかし,喫煙者全員が若くして心筋梗塞を発症するわけではない。喫煙の心筋梗塞におよぼす効果は単純ではない。心筋梗塞発症後の喫煙者の死亡率が非喫煙者より低いとする「喫煙のパラドックス」自体,確立されたコンセプトとは言えない。本研究では,急性冠症候群または安定労作性狭心症にてPCIをうけた症例のうち,喫煙者と非喫煙者の比較を行った。喫煙者の院内死亡率,合併症発症率,出血性合併症は非喫煙者よりも高いことを本論文では示しているが,喫煙がランダム化されていない。本当に「喫煙のパラドックス」があるのか否か,大規模研究による検証が期待される。(後藤信哉

目的 「喫煙者のパラドックス」とは,喫煙者における心筋梗塞後の死亡率が予想に反して低下する,未解明の現象である。本現象は,抗血小板薬との関連が示唆されているが,真の機序は不明となっている。本研究では,急性冠症候群(ACS)患者において,喫煙と院内死亡/合併症との関連,ならびに喫煙状況によるclopidogrelの相対的有効性を検討した。評価項目:当該手技後の院内転帰(全死亡,手技関連合併症)。
デザイン 前向きコホート研究。
セッティング 多施設(16施設),日本。
期間 登録対象のPCI施行期間は2008年9月~2014年5月。
対象患者 6,195例。登録期間中にPCIをうけたACSまたは安定虚血性心疾患患者全例。
【除外基準】心原性ショック,心肺停止,clopidogrel禁忌,prasugrel服用者。
【患者背景】平均年齢は喫煙者62.0歳,非喫煙者70.6歳*。それぞれの女性9.0%,31.3%*。高血圧66.6%,75.1%*。脂質異常症62.5%,62.1%。糖尿病34.5%,37.6%(p=0.015)。BMI 23.98kg/m2,24.02kg/m2。慢性腎臓病36.3%,45.2%*。心筋梗塞既往12.2%,16.2%*。脳血管疾患6.5%,9.8%*。PCI施行歴14.3%,23.0%*。CABG施行歴1.8%,4.7%*。ST上昇型心筋梗塞51.5%,39.6%*。非ST上昇型心筋梗塞14.3%15.3%。不安定狭心症34.0%,44.7%**p<0.0001
治療法 対象を喫煙者(2,403例),非喫煙者(3,792例)に分けて比較。
喫煙者はPCI施行施設への来院の過去1年以内に喫煙した者,非喫煙者は過去1年超喫煙していない者または喫煙未経験者と定義。
clopidogrel服用者は,PCI施行前24時間以内に服用した者と定義。clopidogrel服用未経験者に対しては,ガイドラインにしたがい負荷用量300 mgを投与した。PCI施行歴を有し,自宅でclopidogrelを服用していた者に対しては,負荷用量なしで75 mg/日を継続。
追跡完了率
結果

●評価項目
喫煙者は非喫煙者にくらべ,未補正院内死亡率,合併症発症率,出血合併症発現率が低かった。
院内死亡率:41例(1.7%),95例(2.5%),p=0.04。
合併症率:228例(9.5%),451例(11.9%),p=0.003。
出血合併症発現率:65例(2.7%),150例(4.0%),p=0.008。
補正後,院内死亡リスクは喫煙者と非喫煙者で同等であったが,院内全合併症,出血合併症は喫煙者で少なかった。
院内死亡リスク:OR 0.90,95%CI 0.61-1.34,p=0.629。
院内全合併症:OR 0.82,0.69-0.98,p=0.032。
出血合併症:OR 0.72,0.53-0.98,p=0.040。
clopidogrelは,喫煙者では院内合併症,MACEを低減したが,非喫煙者では低減しなかった。
院内合併症:喫煙者OR 0.55,0.33-0.90,p=0.018,非喫煙者OR 1.20,0.87-1.67,p=0.257。
MACE:OR 0.37,0.20-0.70,p=0.002,OR 1.48,0.90-2.43,p=0.121。

●有害事象

文献: Kodaira M, et al. Effect of Smoking Status on Clinical Outcome and Efficacy of Clopidogrel in Acute Coronary Syndrome. Circ J 2016; 80: 1590-9. pubmed
関連トライアル Austrian Acute PCI Registry, CAPRIE impact of smoking, CURRENT-OASIS 7 undergoing PCI, KAMIR, TRANSLATE-ACS aspirin dose, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose
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