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メタ解析
HERMES
Highly effective reperfusion evaluated in multiple endovascular stroke trials
結論 血管内治療により,患者特性や地理にかかわらず,近位部前方循環閉塞による脳梗塞患者の大部分でベネフィットが得られた。本結果は,主幹動脈による脳梗塞患者に対する迅速な治療体制の構築に影響をもたらすであろう。
コメント 近位部前方循環脳梗塞急性期の血管内治療の有効性を示した5つの試験のメタ解析の結果,優れた有効性と安全性が示されている。背景因子毎のサブ解析で,80歳以上でも有効性が示されていることから,高齢者であっても,血管内治療の適応を積極的に検討すべきである。血管内治療を視野に入れた急性期脳梗塞の迅速な治療体制の構築がますます求められよう。(矢坂正弘

目的 2015年,近位部前方循環脳梗塞患者に対する血管内治療の有効性が,5つの試験で示された。これらは比較的小規模な試験であったことから,患者データを統合し,多様な患者集団において本治療が有効であるか,メタ解析を行った。有効性主要評価項目:90日後の後遺障害(modified Rankin Score:mRS)。安全性評価項目:症候性頭蓋内出血,5日以内の実質性血腫タイプ2,90日以内の死亡率。
方法 MedlineおよびPubmedにて,2010年1月1日~2015年12月23日に出版された,血管造影で前方循環脳梗塞を同定し,第二世代の脳血栓除去デバイスによる治療を評価したRCTを検索。
治療:適応のある場合は全例に通常治療(alteplase 0.9mg/kg静注)を行った後,血管内脳血栓除去術+通常治療または通常治療単独に無作為割付。
対象 5試験(MR CLEAN,ESCAPE,REVASCAT,SWIFT PRIME,EXTEND IA)。
1,287例(血管内治療群634例+対照群653例)。
患者背景:年齢中央値は血管内治療群68歳,対照群68歳。各群の男性52%,54%。高血圧56%,59%。糖尿病13%,13%。心房細動33%,33%。喫煙31%,32%。ベースライン時のNIHSS中央値(IQR)17(14~20),17(13~21)。閉塞部位:内頸動脈21%,22%。M1 69%,69%,M2 8%,7%。alteplase静注83%,87%。症状発現-alteplase静注までの経過時間中央値(IQR)100(75~133)分,100(74~140)分。血管内治療群における症状発現-再灌流までの経過時間中央値(IQR)285(210~362)分。
主な結果 ・90日後の後遺障害
血管内治療群は対照群にくらべ,90日後の後遺障害を低減した(補正後OR 2.49,95%CI 1.76-3.53,p<0.0001)。血管内治療によりmRSを1点以上改善するNNTは2.6。
機能的転帰優良(mRS 0~1)は血管内治療群26.9% vs. 対照群12.9%,補正後OR 2.72,95%CI 1.99-3.71,p<0.0001。
事前に定められたサブグループにおいて,障害度低減についての治療の不均一性は認められなかった(交互作用のp=0.43)。血管内治療群の対照群に対しての有効性は,80歳以上(OR 3.68,95%CI 1.95-6.92),症状発現から>300分経過後に無作為割付(OR 1.76,1.05-2.97),alteplase静注が不適格(OR 2.43,1.30-4.55)のサブグループでも認められた。

・安全性評価項目
以下の項目について,血管内治療群と対照群の間に差異を認めなかった。
症候性頭蓋内出血:血管内治療群4.4% vs. 対照群4.3%,補正後OR 1.07,0.62-1.84,p=0.81。
実質性血腫タイプ2:5.1% vs. 5.3%,補正後OR 1.04,0.63-1.72,p=0.88。
死亡率:15.3% vs. 18.9%,補正後OR 0.73,0.47-1.13,p=0.16。
文献: Goyal M, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387: 1723-31. pubmed
関連トライアル alteplase静注における治療時間の遅れ,年齢,脳卒中重症度の影響, DIAS-3, EARLY, ECASS III additional outcomes, ESCAPE, ICARO-2, IMS III, IST-3 18-month follow-up, IST-3 brain imaging signs, MERCI and Multi MERCI, MR RESCUE, RECANALISE, Solitaire血栓除去デバイスの安全性および有効性, SWIFT PRIME, 急性脳梗塞に対する血管内治療と薬物療法の比較, 虚血性脳卒中患者に対するrt-PA療法, 脳梗塞患者に対する血管内治療, 発症からalteplase静注までの時間と転帰
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