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TRILOGY ACS time-varying effects
結論 薬物療法で管理可能な75歳未満の急性冠症候群(ACS)患者において,prasugrelはclopidogrelに対し,虚血性脳卒中 リスクを低減する遅発性治療効果を有する可能性が認められた。prasugrelによる長期間かつ強力な血小板阻害が,12ヵ月後の虚血性脳卒中リスク低減と関連する可能性が示唆された。

目的 TRILOGY ACSでは,薬物療法で管理された高リスクACS患者において,12ヵ月のprasugrel投与はclopidogrel投与にくらべ,75歳未満で脳卒中既往のない症例の脳卒中リスクを軽減することが示唆された。本論文はサブグループ解析として,75歳未満の症例を対象に30ヵ月間の長期観察中の脳卒中イベントに関連する因子を解析するとともに,割付けされた治療(prasugrel,clopidogrel)が脳卒中リスクに経時的におよぼす影響を検討した。
デザイン TRILOGY ACSは無作為割付。NCT00699998。
セッティング TRILOGY ACSは多施設,複数国。
期間 治療期間中央値は15ヵ月,追跡期間中央値は17ヵ月。
対象患者 7,243例。TRILOGY ACS 対象のACS患者のうち75歳未満の症例。
【除外基準】脳卒中または一過性脳虚血発作の既往があり,長期の経口抗凝固薬療法を実施中または即座に開始予定の症例。
【脳卒中発症の有無別(77例/7,166例)の患者背景】 年齢中央値は脳卒中発症例65.0歳,非発症例62.0歳(p=0.003)。それぞれの女性29.9%,36.0%。白人61.0%,65.4%。体重中央値75.1 kg,77.0 kg。来院時に 非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)を呈していた症例81.6%,67.2%(p=0.001)。既往:脳血管疾患家族歴32.4%,31.8%,高血圧90.9%,80.3%(p=0.02),脂質異常症69.9%,58.8%,糖尿病55.8%,38.7%(p=0.002),現在/最近の喫煙20.8%,21.8%,心筋梗塞既往48.1%,44.0%,PCI歴23.7%,28.1%,CABG歴19.5%,15.4%,心房細動既往13.2%,6.0%(p=0.009),慢性心不全既往20.8%,17.1%。aspirin併用:<100mg 29.9%,34.1%,100~250mg 53.2%,52.2%,>250mg 6.5%,7.6%。
治療法 TRILOGY ACSでは,以下の2群に無作為割付。
clopidogrel群:75mg/日投与。
prasugrel群:<75歳未満では10mg/日,体重<60kgまたは≧75歳では5mg/日投与。
全例に低用量 aspirinを6~30ヵ月併用。
追跡完了率
結果

●評価項目
脳卒中は77例(虚血性62例,出血性15例)に発症した。脳卒中発症リスク増加との関連を認めたベースラインは以下のとおりであった。
年齢:HR 1.05,95%CI 1.02-1.08,p=0.003。
NSTEMI:HR 2.87,1.52-5.44,p=0.001。
高血圧既往:HR 2.46,1.13-5.35,p=0.02。
糖尿病既往:HR 2.03,1.30-3.19,p=0.002。
心房細動既往:HR 2.43,1.25-4.73,p=0.009。
GRACEリスクスコア:HR 1.02,1.01-1.03,p=0.0001。
クレアチニン:HR 1.28,1.03-1.59,p=0.03。
クレアチニンクリアランス:HR 0.99,0.98-0.99,p=0.0007。
SBP:HR 1.01,HR 1.00-1.03,p=0.03。
30ヵ月間の未補正全脳卒中イベントは,prasugrel群では31例(1.5%)とclopidogrel群の46例(2.2%)にくらべ低い傾向がみられたが(p=0.08),この関連は虚血性脳卒中では消失した(27例[1.0%],35例[1.8%],p=0.30)。
虚血性脳卒中について,3ヵ月後の治療効果に群間差はみられなかったが,12ヵ月後にはprasugrel群でリスクが低減し(p=0.04),prasugrelのclopidogrelに対する治療効果-時間の交互作用が認められた(p=0.03)。
全脳卒中については,治療効果-時間の交互作用はみられなかった(p=0.09)。

●有害事象

文献: Chin CT, et al. Time-Varying Effects of Prasugrel Versus Clopidogrel on the Long-Term Risks of Stroke after Acute Coronary Syndromes: Results from the TRILOGY ACS Trial. Stroke 2016; 47: 1135-9. pubmed
関連トライアル PLATO history of stroke, PLATO total events, TL-PAS, TRILOGY ACS, TRILOGY ACS elderly patients, TRILOGY ACS secondary analysis , TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 diabetes, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose, TRITON-TIMI 38 early and late benefits, TRITON-TIMI 38 PCI
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