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Goyal N et al Systemic thrombolysis in acute ischemic stroke patients with unruptured intracranial aneurysms
結論 前向きに収集した多施設のデータおよびメタ解析の結果より,未破裂の頭蓋内動脈瘤(UIA)合併虚血性脳卒中患者に対する血栓溶解療法は,安全である可能性が示された。
コメント 未破裂脳動脈瘤合併虚血性脳卒中患者に対する血栓溶解療法の安全性に関する検討で,包括的メタ解析まで行っており,意義ある研究である。MRAが普及し,より多くの症例集積が見込まれるわが国から多施設登録例を分析し,情報発信すべき臨床研究といえよう。(岡田靖

目的 急性虚血性脳卒中に対する血栓溶解療法で,もっとも危惧される合併症は症候性頭蓋内出血である。急性虚血性脳卒中患者ではUIAはめずらしくなく,日本の研究では3.7%にみられたと報告がある(J Neurol Sci 2010; 298: 42)。UIA合併患者では,血栓溶解療法後にUIA破裂となる理論上のリスクを伴うが,先行の症例報告1件と小規模の後ろ向き症例集積研究では,UIA合併患者の血栓溶解療法適応の可否について意見が分かれている。本研究では,UIAを有する虚血性脳卒中患者に対する血栓溶解療法の安全性について,多施設研究にて検討した。また,他の症例集積研究も合わせた包括的なメタ解析も行った。
デザイン 症例集積研究およびメタ解析。
セッティング 症例集積研究は4施設,4ヵ国(欧米,シンガポール)。
期間 症例集積研究の期間は4年(2011~2014年)。
対象患者 42例(頭蓋内動脈瘤48件)。血栓溶解療法をうけた急性虚血性脳卒中患者1,398例のうち,UIAを有していた患者。
【除外基準】-
【患者背景】平均年齢63歳,男性26%。糖尿病38%,高血圧86%,高コレステロール血症48%,現喫煙40%,入院時のNational Institute of Health stroke scale(NIHSS)中央値9。治療前の平均血圧165/94mmHg,病前血糖値139mg/dL。治療前の経口抗凝固薬2.4%,抗血小板薬単剤42.9%,抗血小板薬2剤併用2.4%。動脈瘤の特徴:平均最大直径4.3±2.7(範囲2~15)mm,嚢状動脈瘤94%,前方循環の病変61%。
治療法
追跡完了率
結果

●評価項目
症候性頭蓋内出血発現は1例(2.4%;95%CI 0-12.6)で,これは動脈瘤破裂によるものではなかった。
無症候性頭蓋内出血発現は3例(7.1%;1.8-19.7),退院時の機能転帰良好(mRS 0~1)は21例(50%;35.5-64.5),院内死亡は1例(2.4%;0-12.6)。

●メタ解析
【方法】MEDLINEおよびScopusにて,UIAを有する急性虚血性脳卒中患者に対する血栓溶解療法について報告している観察研究を検索(最終検索日:2015年3月15日)。言語の制限は設けなかった。対象が5例未満の症例報告や症例集積研究は除外した。
【対象】症例集積研究6試験(システマティックに検索された5件+本試験1件),血栓溶解療法をうけたUIAを有する虚血性脳卒中患者120例。
【結果】症候性頭蓋内出血発現率は6.7%(95%CI 3.1-13.7)。この結果に関し,funnel plotおよびEgger 統計的検定ともに出版バイアスを認めず(p=0.791),研究間における不均一性も認めなかった(I2=0%,p=0.729)。
症候性頭蓋内出血リスクについて,UIA合併/非合併による差異は認められなかった(RR 1.60;95%CI 0.54-4.77;p=0.40)。研究間における不均一性はみられなかった(I2= 22%,p=0.27)。

●有害事象

文献: Goyal N, et al. Systemic thrombolysis in acute ischemic stroke patients with unruptured intracranial aneurysms. Neurology 2015; 85: 1452-8. pubmed
関連トライアル ASTRAL influence of arterial occlusion, ECASS III, Gensicke H et al, ICARO, ICARO-2, Kellert L et al, Madrid Stroke Network, Mehta RH et al, OPHELIE-COG, Power A et al, rtPA静注後の頭蓋内出血に関するリスク因子, SITS-ISTR young patients, Toni D et al, Tsivgoulis G et al, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血
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