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メタ解析
急性脳梗塞に対する血管内治療と薬物療法の比較
Endovascular vs medical management of acute ischemic stroke
結論 本メタ解析より,rt-PA静注を含む薬物療法+血管内治療は,適切に選択された主幹動脈閉塞の脳梗塞患者の転帰を改善するという,強力なエビデンスが示された。
コメント 2013年から2015年に発表された8つのランダム化比較試験を用いて,脳梗塞超急性期における薬物療法群(rt-PA静注は89%で施行)と血管内治療群(rt-PA静注は75%)をメタ解析の手法で比較した。結果,主幹動脈閉塞例での血管内治療が転帰を改善させることが示された。主幹動脈閉塞例の場合,血栓溶解療法を開始し血管内治療ができる施設へ搬送するシステムの早急な構築が望まれる。(矢坂正弘

目的 血管内治療は,主幹動脈閉塞の脳梗塞患者に対するrt-PA静注の補助療法として有効な可能性が示唆されてきた。先行の3件のRCTでは血管内治療の効果は示されなかったが,最近実施された試験では,血管内治療による優れた転帰が報告され,先行試験の方法論的問題が示唆された。そこで,最近のRCTについてのメタ解析を実施し,脳梗塞患者における機能的転帰,死亡,症候性頭蓋内出血の発生リスクについて,血管内治療と薬物療法を比較した。
方法 2015年5月1日,PubMedにて,2013年からその時点までの論文を,検索語strokeを用いて検索。
対象:2013年1月1日~2015年5月1日に発表された,多施設共同,前向きRCTで,脳梗塞患者において血管内治療と薬物療法を直接比較した研究。
対象 RCT 8試験:IMS III(2013)SYNTHESIS Expansion(2013)MR RESCUE(2013),MR CLEAN(2015),ESCAPE(2015),EXTEN-IA(2015),SWIFT PRIME(2015),REVASCAT(2015)。
2,423例(intention-to-treat解析対象)(血管内治療群1,313例,薬物療法群1,110例)。
rt-PA静注は血管内治療群988例(75%),薬物療法群989例(89%)。主幹動脈閉塞はそれぞれ888例(78%),799例(86%)。
血管内治療群におけるステント型血栓回収デバイス使用は569例(43%)。
薬物療法群におけるrt-PA動注は498例(38%)。
主な結果 ・90日後の機能的自立(mRSスコア0~2,8試験)
90日後の機能的自立は血管内治療群のほうが薬物療法群よりも優れていた(OR 1.71;95%CI 1.18-2.49;p=0.005)。試験間の不均一性が認められた(p=0.0002,I2=75%)

・90日後の死亡(8試験)
死亡について,血管内治療群,薬物療法群の間に有意差を認めなかった(OR 0.87;0.78-1.12,p=0.27)。

・症候性頭蓋内出血
症候性頭蓋内出血について,血管内治療群,薬物療法群の間に有意差を認めなかった(OR 1.12;0.77-1.63,p=0.56)。

[サブグループ解析]
・主幹動脈閉塞
90日後の機能的自立について,ベースライン時の神経画像で主幹動脈閉塞のエビデンスを認めた患者のみを対象とした6試験では,血管内治療群のほうが優れていたが(OR 2.23;1.70-2.93;p<0.00001),対象を主幹動脈閉塞のエビデンスのある患者に限定しなかった2試験では,差異はみられなかった(OR 0.99;0.76-1.30,p=0.94)。サブグループ間の不均一性が認められた(p<0.0001,I2=94.3%)

・ステント型回収デバイス
90日後の機能的転帰自立について,≧70%でステント型回収デバイスを用いたサブグループ(5試験)では血管内治療群のほうが優れていたが(OR 2.39;1.88-3.04;p<0.00001),<70%で同デバイスを用いたサブグループ(3試験)では群間差を認めず(OR 0.98;0.77-1.26,p=0.90),サブグループ間の不均一性が認められた(p<0.00001,I2=96.0%)。

・90日後の死亡,症候性頭蓋内出血ともに,主幹動脈閉塞ならびに使用デバイスのいずれのサブグループにおいても,群間差は認められなかった。
文献: Chen CJ, et al. Endovascular vs medical management of acute ischemic stroke. Neurology 2015; 85: 1980-90. pubmed
関連トライアル ECASS, ESCAPE, MR RESCUE, 前方循環閉塞に対する血栓溶解療法, 内頸動脈閉塞に続発する脳梗塞に対するtPA静注および動脈内血管内療法, 脳梗塞患者に対する血管内治療
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