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PEGASUS-TIMI 54 renal function
結論 心筋梗塞既往患者において,腎障害合併例は主要有害心血管事象(MACE)リスクが上昇し,その結果としてticagrelor長期投与による絶対リスクの強い減少が得られた。
コメント  心筋梗塞後1年以上経過した症例では,アスピリン単剤よりもアスピリン・チカグレロールの併用により心血管死亡・心筋梗塞・脳卒中の発症率が低いことが示され,PEGASUS-TIMI54試験として報告された。主解析結果の公表後は,各種のサブ解析が施行される。本研究は,腎機能障害例における一貫性の有無を検証したサブ解析である。
 一般論として,腎機能の悪い症例は心血管イベントリスクが高い。PEGASUS-TIMI 54に参加した症例でも,一般論との相違はなかった。また,チカグレロールによる相対的な血栓イベント低減,出血リスク増加率は,eGFR60ml/分/1.73m2以上の症例でも以下の症例でも差異はなかった。腎機能が若干悪くても,PEGASUS-TIMI54にて示された一貫性は維持された。(後藤信哉

目的 腎障害合併の心筋梗塞既往患者における長期抗血栓療法のベネフィットおよびリスクに関し,試験により異なる結果が示唆されている。本解析では,腎機能と虚血/出血リスクの関連について評価し,ticagrelorの有効性および安全性が腎機能の有無により異なるか,検討した。有効性主要評価項目:MACE(心血管死+心筋梗塞+脳卒中の複合)。安全性主要評価項目:TIMI出血基準大出血
デザイン PEGASUS-TIMI 54は無作為化割付試験。
セッティング
期間
対象患者 20,898例。PEGASUS-TIMI 54登録患者(自然発症心筋梗塞発症から1~3年以内で,以下の追加リスクを1つ以上有する症例:65歳以上,薬物療法を要する糖尿病,2度目の自然発症心筋梗塞既往,多枝疾患,慢性腎障害[eGFR<60mL/分])21,162例のうち,ベースライン時の腎機能値が入手できた症例。
【除外基準】透析を必要とする末期腎不全,試験期間中にP2Y12受容体拮抗薬または抗凝固療法を予定,出血性疾患または脳梗塞/頭蓋内出血既往,中枢神経系腫瘍,頭蓋内血管異常,消化管出血発症から6ヵ月以内,前月に大手術を施行。
【eGFR(ml/分/1.73m2)別の患者背景】年齢中央値は≧90群60歳,60~<90群65歳,45~<60群69歳,<45群72歳(p<0.0001)。それぞれの女性14.7%,21.4%,33.9%,44.2%(p<0.0001)。当該イベント(心筋梗塞):ST上昇型56.4%,54.8%,50.0%,45.1%(p<0.0001),非ST上昇型38.1%,39.6%,43.7%,47.7%(p<0.0001)。
治療法 PEGASUS-TIMI 54はticagrelor 90mg群(90mg 1日2回投与),同60mg群(60mg 1日2回投与),プラセボ群に無作為割付。全例に低用量aspirinを投与した。
追跡完了率
結果

●評価項目
対象患者のうちeGFR <60mL/分/1.73m2は4,849例(23.2%)。
eGFR<60mL/分/1.73m2の患者は,3年後のMACEリスクが正常腎機能患者より高かった(補正後HR 1.54,95%CI 1.27-1.85,p<0.001)。
ticagrelorによるMACEリスクの抑制は,eGFR<60(HR 0.81,95%CI 0.68-0.96),同≧60(HR 0.88,95% CI 0.77-1.00)で同程度であった(交互作用のp=0.44)。しかしながら,eGFR<60における絶対リスク抑制が大きかったことから,ticagrelorの絶対リスク減少は約4倍高かった(2.70% vs. 0.63%)。
ticagrelorによる大出血の相対リスクは,腎障害の有無にかかわらず同様であった(eGFR<60:HR 1.98,95%CI 1.13-3.46,同≧60:HR 2.65,95% CI 1.87-3.76,交互作用のp=0.38)。ticagrelorによる大出血の絶対増加は,eGFRの値にかかわらず同程度であった(1.19% vs. 1.43%)。小出血はeGFR<60で増加がみられた(1.93% vs. 0.69%)。

●有害事象

文献: Magnani G, et al. Efficacy and safety of ticagrelor for long-term secondary prevention of atherothrombotic events in relation to renal function: insights from the PEGASUS-TIMI 54 trial. Eur Heart J 2016; 37: 400-8. pubmed
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