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OPTIDUAL Optimal Dual Antiplatelet Therapy
結論 薬剤溶出性ステント(DES)留置後,抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)の延長は12ヵ月間のDAPTにくらべ,正味の臨床転帰抑制に関し優越性を示さなかった。ただし,本試験は登録の早期中止のため,検出力は低い。
コメント  薬剤溶出ステントにより遅発性ステント血栓症が心配であれば,薬剤溶出ステントの使用を避ければよい。金属ステントにより冠動脈造影上の再狭窄が問題とは言っても,再狭窄により惹起されるのは労作性狭心症の増悪に過ぎない。いきなり冠動脈の主要分枝が血栓性閉塞するステント血栓症と比較すれば,再狭窄の臨床的インパクトははるかに少ない。
 不思議なことに,金属ステントよりも価格の高い薬剤溶出ステントが一貫して広く使用され,さらに,コストと出血イベントリスクの負荷をかけて,長期の抗血小板併用療法が推奨される傾向にある。費用の高い医療機器を使用して,価格の高い薬剤を長期に使用すれば,医療コストは増大する。クロピドグレルの特許喪失により安価な後発品に入れ替われば,薬剤コストは下がるかもしれないが,クロピドグレルの代わりにプラスグレル,チカグレロールが使用されると,薬剤コストの問題は継続する。発症率の低いステント血栓症をエンドポイントとせず,本研究では死亡・心筋梗塞・脳卒中・大出血を主要エンドポイントとして,出血の損と抗血栓の得を合わせた評価を目指している。登録数が十分でないため仮説の検証が完全にできたとは言えない。しかし,薬剤溶出ステントを入れた症例にて抗血小板併用療法を12ヶ月で止めようが継続しようが大差はないことを,本研究は示唆している。(後藤信哉

目的 DES留置患者において,aspirin+clopidogrel併用療法の延長は,12ヵ月後にclopidogrelを中止することにくらべすぐれているという仮説を検証した。主要評価項目:正味の有害事象(全死亡+非致死的心筋梗塞+脳卒中+ISTH出血基準大出血)。
デザイン PROBE試験。intention-to-treat解析。NCT00822536。
セッティング 多施設(58施設),フランス。
期間 登録期間は2009年1月~2013年1月。追跡終了は2014年9月(中央値33.4ヵ月)。
対象患者 1,385例。≧2.25mmの元来の血管に>50%の狭窄をともなう病変を1つ以上有し,1つ以上のDES(種類は不問)を留置された,安定狭心症,無症候性虚血,ACS(不安定狭心症,NSTEMI,STEMI)患者で,1年間DAPTを投与され,主要心脳血管有害事象,大出血のいずれも発症しなかった症例。同じ手技でBMSを留置された患者も対象とした。
【除外基準】経口抗凝固療法を必要とする,非保護左主幹部にDESを留置,余命<2年の悪性腫瘍または併存疾患。
【患者背景】平均年齢はDAPT延長群64.1歳,aspirin単独群64.2歳。各群の女性18.3%,20.7%。糖尿病30.6%,32.2%。高血圧57.0%,60.4%。現喫煙/喫煙経験61.2%,57.8%。冠動脈疾患家族歴28.1%,32.5%。aspirinの用量:≦100mg/日78.6%,78.2%,101~300mg/日21.4%,21.8%。PCIの適応;STEMI: 10.7%,11.9%,NSTE-ACS: 14.2%,17.0%,不安定狭心症: 9.5%,9.1%,安定狭心症: 34.5%,30.0%,無症候性虚血19.9%,21.9%。当該手技でのDES;sirolimus: 19.9%,17.5%,paclitaxel: 15.2%,16.0%,zotarolimus: 8.3%,10.8%,everolimus: 50.2%,49.2%。
治療法 以下の2群に無作為割付。手技後のaspirin 75~160mgは無期限投与。
DAPT延長群:695例。12ヵ月のDAPT投与後,さらに36ヵ月間,aspirin+clopidogrel 75mg/日を投与(DAPT投与期間は計48ヵ月)。PCI施行時にprasugrelを投与されていた18例は,無作為割付の6ヵ月以上前にclopidogrelに切り替えた。
aspirin単独群:690例。12ヵ月のDAPT投与後clopidogrelを中止し,aspirin単独投与。
追跡完了率
結果

●評価項目
登録の遅れのため,試験は予定の1,966例のうち1,385例を登録した時点で中止となった。
主要評価項目発症はDAPT延長群40例(5.8%),aspirin単独群52例(7.5%)で,同程度であった(HR 0.75,95%CI 0.50-1.28,p=0.17)。
主要評価項目の個々の項目ならびにステント血栓症などについても,両群に有意差を認めなかった。
全死亡:DAPT延長群2.3%,aspirin単独群3.5%,HR 0.65,0.34-1.22,p=0.18。
非致死的心筋梗塞:1.6% vs. 2.3%,HR 0.67,0.31-1.44,p=0.31。
非致死的脳卒中:0.7% vs. 1.0%,HR 0.69,0.22-2.18,p=0.53。
ISTH出血基準大出血:2.0% vs. 2.0%,HR 0.98,0.47-2.05,p=0.95。
ステント血栓症(ARC基準definite/probable):0.4% vs. 0.1%,HR 2.97,0.31-28.53,p=0.35。
標的病変血行再建術:5.0% vs. 5.1%,HR 0.97,0.61-1.55,p=0.90。

●有害事象

文献: Helft G, et al.; OPTImal DUAL Antiplatelet Therapy Trial Investigators. Stopping or continuing clopidogrel 12 months after drug-eluting stent placement: the OPTIDUAL randomized trial. Eur Heart J 2016; 37: 365-74. pubmed
関連トライアル ADAPT-DES, ARCTIC-Interruption, DAPT, DAPT BMS or DES, DAPT myocardial infarction, DECLARE-DIABETES, DECLARE-LONG II, DES LATE, DES留置とDAPT実施期間, DES留置後のDAPTの至適期間, DES留置後のDAPT延長投与, DES留置後のDAPT期間:短期と長期の比較, DES留置後長期DAPTによる死亡率, EXCELLENT, ISAR-SAFE, ISAR-TRIPLE, ITALIC, OPTIMIZE, PARIS, PCI-CLARITY, PRODIGY, PRODIGY impact of clinical presentation, PRODIGY in-stent restenosis, PROTECT, REAL-LATE / ZEST-LATE, RESET, RESOLUTE post hoc analysis, Sarafoff N et al, SECURITY, SPIRIT III, TL-PAS, TRA 2P-TIMI 50 stent thrombosis, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose, TRITON-TIMI 38 PCI, Varenhorst C et al, 心筋梗塞患者におけるDAPT延長による心血管イベント二次予防
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