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メタ解析
DOAC投与患者における死亡転帰
Mortality outcomes in patients receiving direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
結論 直接経口抗凝固薬(DOAC)はwarfarinに比べ,致死的出血,大出血致死率,心血管死,全死亡の抑制と関連していた。

目的 DOACはwarfarinの代替薬として広く使われるようになってきているが,warfarinに比較しての死亡についての影響はまだ不明である。本解析では,DOACを投与された患者における出血や死亡について,warfarinとの比較を行った。主要評価項目:大出血致死率,致死的出血発現率。
方法 MEDLINE,EMBASE,CENTRAL(開始日より2014年9月まで),学術集会アブストラクト(2006年1月~2015年8月), www.clinicaltrials.gov(2015年8月まで)について検索。言語の制限は設けなかった。検索論文の文献リストのハンドサーチも行った。
対象:(1)18歳以上,VTE治療またはNVAF患者における脳卒中/全身性塞栓症予防として,DOAC(dabigatran,rivaroxaban,apixaban,edoxaban,darexaban,betrixaban)を標的INR 2.0~3.0のwarfarinまたは他のビタミンK拮抗薬(もしくはheparin/低分子量heparinからwarfarinへ移行)と比較した第III相のRCT,(2)致死的出血,大出血,心血管死,全死亡発生率を報告している,(3)試験薬を3ヵ月以上投与されている。aspirinまたはclopidogrelの併用は許可した。
除外:抗凝固療法の適応が機械弁,急性冠症候群,整形外科/外科患者における静脈血栓塞栓症一次予防,左心耳血栓の治療の試験,ximelagatranの試験,人工弁患者においてDOACをwarfarinと比較した試験。
対象 13試験。
dabigatran 4試験:RE-COVERRE-COVER IIRE-LYRE-MEDY
rivaroxaban 5試験:EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEJ-EINSTEIN DVT/PEROCKET AFJ-ROCKET AF
apixaban 2試験:ARISTORLEAMPLIFY
edoxaban 2試験:ENGAGE AF-TIMI 48Hokusai-VTE
102,707例(DOAC群58,021例+warfarin群44,822例)。
主な結果 ・大出血の致死率および致死的出血発現率(12試験)
大出血の致死率はDOAC群7.57%(95%CI 6.53-8.68,I2=0%),warfarin群11.04%(95%CI 9.16-13.07,I2=33.3%)。
致死的出血発現率はDOAC群0.16%/年(95%CI 0.12-0.20,I2=36.5%),warfarin群0.32%/年(95%CI 0.27-0.37,I2=15.0%)。
DOACはwarfarinにくらべ,致死的出血を抑制した(RR 0.53,95%CI 0.43-0.64,p<0.001,I2=0%)。

・心血管死(12試験)
DOACはwarfarinにくらべ,心血管死を抑制した(RR 0.88,95%CI 0.82-0.94,p=0.0002,I2=0%)。
抗凝固療法の適応別の検討では,NVAF患者における試験では抑制がみられたが(RR 0.87,95%CI 0.80-0.95,p=0.001,I2=0%),VTEの試験では同程度であった(RR 0.90,95%CI 0.79-1.02,p=0.10,I2=0%)(交互作用のp=0.70)。

・全死亡
DOACはwarfarinにくらべ,全死亡を抑制した(RR 0.91,95%CI 0.87-0.96,p<0.001,I2=0%)。
抗凝固療法の適応別の検討では,NVAF患者における試験では抑制がみられた(RR 0.91,95%CI 0.86-0.96,p=0.0001,I2=0%)。
文献: Chai-Adisaksopha C, et al. Mortality outcomes in patients receiving direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost 2015; 13: 2012-20. pubmed
関連トライアル RCTにおけるwarfarinとaspirinの出血リスク, カテーテルアブレーション施行患者におけるdabigatranの安全性および有効性, 急性VTE治療における新規経口抗凝固薬とビタミンK拮抗薬の比較, 高齢者におけるDOACの有効性および有害性, 心血管疾患リスクを有する患者におけるaspirin+OAC併用とOAC単独投与の比較, 心房細動およびVTE患者におけるNOACの大出血関連致死率, 心房細動患者における新規抗凝固薬の有効性および安全性, 脳卒中/TIA既往を有する心房細動患者における新規抗凝固薬
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