抗血栓トライアルデータベース
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SWEDEHEART registry CABG-related bleeding
結論 ticagrelorまたはclopidogrel を手術の<24時間前に中断した場合,CABG関連大出血発現率は高かった。手術の3日前の中断は,5日前の中断とは対照的に,ticagrelorでは大出血発現率は上昇しなかったが,clopidogrelは上昇した。全体のCABG関連大出血リスクは,ticagrelorのほうがclopidogrelより低かった。
コメント 出血介入である抗血栓薬使用時に,出血介入としての手術を受けると出血リスクは増加する。抗血小板薬を中止すると出血イベント発症率は低下する。しかし,いつ抗血小板薬を中止するのが一番よいかはわかっていない。本研究は一つの例を示したものである。(後藤信哉

目的 過度の出血は,CABG後の転帰を害する。現行のガイドラインでは,待機的手術の5日(120時間)前にclopidogrelおよびticagrelorを中断することを推奨している。中断期間の短縮は血栓イベントリスクを抑制し,医療資源を節減するが,出血リスクが上昇する可能性がある。本研究では,手術前の抗血小板薬中断期間の短縮がCABG関連大出血を増加させるか,ticagrelorとclopidogrelの比較を行った。
デザイン 前向き観察研究の後ろ向き解析。
セッティング 多施設(8施設),スウェーデン。
期間 登録期間は2012年1月~2013年12月。
対象患者 2,244例。SWEDEHEART registryかつ/または施設のデータベースより同定された,当該期間にCABGをうけたACS患者全例。
【除外基準】-
【患者背景】平均年齢はclopidogrel群68.4歳,ticagrelor群67.8歳。それぞれの女性20.8%,21.4%。BMI(kg/m2)27.3,27.3。糖尿病25.8%,27.4%。PT-INR 1.09,1.08。手術前のいずれかの時点におけるwarfarin投与4.8%,2.1%(p=0.0005)。clopidogrelまたはticagrelorの平均中断期間5.2日,5.9日(p<0.0001)。
治療法 手術前にはaspirin+ticagrelor併用(1,266例)またはaspirin+clopidogrel併用(978例)を投与されていた。用量は,aspirinは75mg/日,ticagrelorは負荷用量投与後90mg 1日2回,clopidogrelは負荷用量投与後75mg 1日1回。現行の欧州のガイドラインでは,抗血小板薬は手術の5日前に中止することになっている。fondaparinuxおよびLMWHは非緊急手術の12時間以上前に中止した。aspirinは手術前の中止はしなかった。
追跡完了率
結果

●評価項目
全体の大出血発現率はticagrelor群のほうが低かった(ticagrelor群12.9% vs. clopidogrel群17.6%,補正後OR 0.72,95%CI 0.56-0.92,p=0.012)。
ticagrelorまたはclopidogrelを手術の<24時間前に中止した場合,BARC出血基準CABG関連大出血はそれぞれ38%,31%であった。
ticagrelor群のうち,72~120時間前の中断と120時間以上前の中断には差異を認めなかった(OR 0.93,95%CI 0.53-1.64,p=0.80)。0~72時間前の中断は72~120時間前の中断(OR 5.17,2.89-9.27,p<0.0001),120時間以上前の中断(OR 4.81,3.34-6.95,p<0.0001)にくらべ大出血発現率が高かった。
対照的に,clopidogrel群では,72~120時間前の中断は>120時間前の中断にくらべ,出血リスクが上昇した(OR 1.71,95%CI 1.04-2.79,p=0.033)。0~72時間前の中断は72~120時間前の中断(OR 1.67,1.02-2.73,p=0.042),120時間以上前の中断(OR 2.85,1.98-4.10,p<0.0001)にくらべ大出血発現率が高かった。
30日後の死亡率はticagrelor群1.7%,clopidogrel群2.7%。大出血発現例の死亡率は非発現例にくらべ高かった(9.9% vs. 0.7%,OR 14.78,7.82-27.93,p<0.0001)。

●有害事象

文献: Hansson EC, et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with ticagrelor or clopidogrel: a nationwide study. Eur Heart J 2016; 37: 189-97. pubmed
関連トライアル Berger JS et al, Berger JS et al, CABG施行までのclopidogrel継続投与の安全性, ONSET/OFFSET dyspnea, PLATO, PLATO bleeding complications, PLATO non-invasive management, PLATO patients with NSTE-ACS, PLATO renal function, PLATO total events, PLATO undergoing CABG, PREVENT IV observational analysis, Saadeh C et al, TRACER undergoing CABG, TRANSLATE-ACS aspirin dose, TRITON-TIMI 38 CABG cohort, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose
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