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メタ解析
脳梗塞患者に対する血管内治療
Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized trials
結論 脳卒中治療の高度なシステムを備えた施設において,前方循環,大血管閉塞による脳梗塞患者に対する血管内治療は,標準治療にくらべ,安全性を犠牲にすることなく機能的転帰を改善した。
コメント 脳梗塞超急性期における血栓溶解療法単独(標準治療)と血栓溶解療法+血管内治療(血管内治療)を比較した,2013年から2015年に発表された8つのランダム化比較試験のメタ解析である。前方循環の主幹動脈閉塞において,血管内治療が90日後の転帰を改善させることが示された。血栓溶解療法に加えて血管内治療の有用性が示されており,主幹動脈閉塞例の場合,血栓溶解療法を開始し血管内治療ができる施設へ搬送するDrip & Shipなどのシステム構築が進められることになろう。(矢坂正弘

目的 脳梗塞患者に対する血管内治療のベネフィットを評価するRCTからは,矛盾した結果が示されている。本メタ解析は,脳梗塞患者において,血栓溶解療法単独と血栓溶解療法+血管内治療を比較したRCTの臨床転帰を体系的に検討した。主要評価項目:機能的転帰良好(modified Rankin Score[mRS]0~2)。他の評価項目:全死亡,症候性脳内出血。
方法 1995年1月1日~2015年5月15日,PubMed, Cochrane CENTRAL, EMBASE, EBSCO, Web of Science, CINAHLにて,査読をうけた英文論文を検索。関連レビュー,臨床試験データベース,検索論文文献リストのハンドサーチも行った。
対象:脳梗塞の治療として血管内治療(血栓溶解療法動注かつ/または血栓除去術)+血栓溶解療法静注(適応がある場合)を対照群(tPA静注または標準治療[tPAが適応でない場合])と比較した,追跡期間が12週以上のRCT。
除外:単一アームのphase IまたはIIの試験,単一アーム試験または血栓溶解療法としてurokinaseを過半数の患者で用いた試験。
対象 8試験:IMS III(2013) MR RESCUE(2013)SYNTHESIS Expansion(2013), MR CLEAN(2015),ESCAPE(2015), EXTEN-IA(2015),SWIFT PRIME(2015),REVASCAT(2015)。
2,423例:血管内治療群1,313例+対照群1,110例。
発症から無作為割付までの平均経過時間:血管内治療群223分,対照群231分。発症から鼠径部穿刺までの平均経過時間:248分。
主な結果 ・機能的転帰良好
血管内治療群は対照群にくらべ,機能的転帰良好(90日後のmRS 0~2)が有意に改善した(42.4% vs. 31.7%,OR 1.73,95%CI 1.18-2.53,p=0.005,I2=77%,NNT=9.3)。

・全死亡
血管内治療群のほうが数値的には少なかったものの,統計学的有意差は認めなかった(16.2% vs. 17.3%,OR 0.89,95%CI 0.68-1.15,p=0.36, I2=21%)。

・症候性脳内出血
血管内治療群の症候性脳内出血発症率は高くなかった(5.1% vs. 4.8%,OR 1.07,95%CI 0.73-1.56, p=0.74,I2=0%)。

・2014~15年に報告された5試験に限定した解析
MR CLEAN, EXTEND IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCATの解析では,更なるベネフィットがみられた。
機能的転帰良好(mRS 0~2):46.1% vs. 26.2%,OR 2.42,95%CI 1.91-3.08,p<0.0001,I2=0%,NNT=5。
死亡:14.5% vs. 17.3%,OR 0.80,95%CI 0.54-1.18,p=0.26 ,I2=31%。
症候性脳内出血:4.1% vs. 4.3%,OR 1.08,95%CI 0.62-1.88,p=0.80,I2=0%。
文献: Sardar P, et al. Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2015; 36: 2373-80. pubmed
関連トライアル alteplase静注における治療時間の遅れ,年齢,脳卒中重症度の影響, ECASS III additional outcomes, ESCAPE, IST-3 brain imaging signs, RESCUE-Japan retrospective survey, 虚血性脳卒中患者に対するrt-PA療法, 虚血性脳卒中患者に対する動注血栓溶解療法の有用性, 前方循環閉塞に対する血栓溶解療法, 内頸動脈閉塞に続発する脳梗塞に対するtPA静注および動脈内血管内療法
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