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Schulman S et al Perioperative Management of Dabigatran: A Prospective Cohort Study
結論 腎機能および手技関連出血リスクにもとづいた周術期dabigatran投与の中断/再開のプロトコールは,安全かつ有効と考えられた。本プロトコールは実現可能で,アドヒアラスは中断では89%,再開では77%であった。

目的 現在,周術期のdabigatran管理についてのエビデンスにもとづいたガイドラインはなく,実臨床ではばらつきがみられる。本研究は,手術または侵襲的手技をうける患者において,事前に定めたdabigatranの周術期管理プロトコール(中断および再開のタイミング)の安全性を評価した。主要評価項目:ISTH出血基準大出血
デザイン 後ろ向きコホート研究。intention-to-treat解析。
セッティング 多施設(7施設),カナダ。
期間 登録期間は2012年5月~2014年4月。
対象患者 541例。18歳以上,dabigatran長期投与中の患者(適応病態は不問)のうち,dabigatranの中断を必要とする待機的手術または侵襲的手技を予定されている症例。
【除外基準】追跡データが入手できなくなる状態,以前に同じ手技で本試験に参加したことがあるなど。また試験の途中まで,心カテーテルまたはアブレーション治療をともなう電気生理学的検査を予定されている患者も除外した。
【患者背景】平均年齢は72.2歳。男性70%。クレアチニンクリアランス(CCr,mL/分)≦30:0.7%,>30~≦50:16%,>50~≦80:39%,>80:44%。抗凝固療法の適応;心房細動97%,VTE 1.8%,脳卒中/TIA 0.7%。dabigatranの用量;75mg 1日2回0.2%,110mg 1日2回42%,150mg1日2回57%。出血のリスク因子;なし89%,入院を要する出血4.4%,消化管出血4.1%,非出血性消化管潰瘍3.3%。
治療法 手技の出血リスク,腎機能(CCr[mL/分]≦30,>30~≦50,>50~≦80,>80)のほか,年齢,合併症の有無,抗血小板薬併用の有無にもとづいてdabigatranを中断するタイミングを指示したが,最終的には担当医の裁量とした。術前の非経口抗凝固薬によるブリッジングは行わなかった。aspirinの中断/継続は参加施設の裁量とした。術後は,確実に止血された後,手技の出血リスクにより定められたタイミングでdabigatranを再開した。
追跡完了率 1ヵ月後の脱落は9例(1.7%)。
結果

●評価項目
予定された324件(60%)は標準的出血リスク,217件(40%)は出血高リスクであった。
89%の患者では,dabigatranの最終投与はプロトコール*にもとづいて行われた(手技の24時間前46%,48時間前37%,96時間前6%)。
再開は手技の1日後(中央値,IQR 0~2日)に行われ,77%はプロトコール通りであった。40%の患者では,手技施行日の夜に75mgで再開された。
30日の追跡期間中,大出血は10例(1.8%,95%CI 0.7-3.0),小出血は28例,35件(5.2%,95%CI 3.3-7.0)に発生した。
血栓塞栓合併症はTIAの1例のみ(0.2%,95%CI 0-0.5),死亡は4例(出血,血栓症のいずれにも関連しない死亡)。
ブリッジングは手技前には行わなかったが,手技後では9例(1.7%)に行われた。
*:dabigatranを中断する時間は以下の通り。手技の出血リスクが標準で,CCr(mL/分)>50:24時間前,>30~≦50:48時間前,≦30:96時間前,手技の出血リスクが高く,CCr>50:48時間前,>30~≦50:96時間前,≦30:154時間前

●有害事象
重篤な有害事象は12例。

文献: Schulman S, et al.; Periop Dabigatran Study Group. Perioperative Management of Dabigatran: A Prospective Cohort Study. Circulation 2015; 132: 167-73. pubmed
関連トライアル Abraham NS et al, FCSA, Graham DJ et al, Hernandez I et al, Kaseno K et al, Kosiuk J et al, Lakkireddy D et al, Larsen TB et al, Majeed A et al, RE-ALIGN, RE-COVER II , RE-LY periprocedural bleeding, RE-LY risk of bleeding, RE-MEDY & RE-SONATE, RE-VERSE AD, RELY-ABLE
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