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APPRAISE-2 post hoc analysis
結論 apixabanによる急性冠症候群(ACS)後の治療は,プラセボと比較して有効性はなく,aspirin単独またはaspirin+clopidogrel併用の有無にかかわらず,出血が増加した。

目的 ACS後の患者において,抗凝固療法に抗血小板療法を追加すると出血リスクが上昇する。本post hoc解析では,抗血小板療法(単剤/2剤)のパターンを調査し,apixabanの有効性および安全性が抗血小板薬併用の有無により異なるか検討した。有効性主要評価項目:心血管死,心筋梗塞,脳梗塞の複合。安全性主要評価項目:TIMI出血基準大出血
デザイン APPRAISE-2は無作為割付,二重盲検,プラセボ対照試験。
セッティング 多施設(858施設),39ヵ国。
期間 追跡期間中央値は241日。
対象患者 7,364例。APPRAISE-2対象患者(7日以内のACSで,安静時に心筋虚血の症状があり,かつバイオマーカー上昇または心電図でST逸脱が認められた患者のうち,標準的抗血小板療法[aspirin単独またはaspirin+P2 Y12受容体拮抗薬併用]を受けている者。さらに,リスク因子[65歳以上,糖尿病,5年以内の心筋梗塞,脳血管疾患,末梢血管疾患,当該イベントに関連した心不全またはLVEF≦40%,クレアチニンクリアランス:CCr<60mL/分の腎障害,当該イベント後血行再建術を受けていない])を複数有する者)7,392例のうち,aspirin単独またはaspirin+clopidogrel併用の患者。
【除外基準】-
【患者背景】年齢中央値はaspirin単独群67歳,aspirin+clopidogrel併用群67歳。それぞれの女性41.0%,30.1%(p<0.0001)。糖尿病38.9%,49.2%(p<0.0001)。心筋梗塞既往23.0%,26.6%(p=0.01)。高血圧既往87.1%,76.7%(p<0.0001)。当該ACSイベントの種類(p<0.0001):ST上昇型心筋梗塞31.9%,41.0%,非ST上昇型心筋梗塞41.9%,41.9%,不安定狭心症26.1%,16.3%。
治療法 APPRAISE-2はapixaban群(5mg,1日2回投与[CCr<40mL/分の患者では2.5mg,1日2回に減量])またはプラセボ群に無作為割付。抗血小板薬の使用,選択,期間を含む他の治療は担当医の裁量とした。
本解析では,ベースライン時の抗血小板療法によりaspirin単独1,202例,aspirin+clopidogrel併用5,814例について検討した。
追跡完了率
結果

●評価項目
1,415例(19.2%)は追跡期間中に抗血小板療法を変更した。
有効性主要評価項目について,抗血小板薬の有無による差異は認めなかった(交互作用のp=0.84)
aspirin単独:apixaban群12.21%/年vs. プラセボ群13.21%/年,補正後HR 0.91,95%CI 0.62-1.32。
aspirin+clopidogrel併用:13.22%/年vs. 14.24%/年,補正後HR 0.95,0.78-1.14。
心血管死(交互作用のp=0.74),全死亡(p=0.36)についても同様に差異を認めなかった。
apixabanはプラセボにくらべ,TIMI大出血を増加させた(交互作用のp=0.41)
aspirin単独:1.48%/年vs. 0.25%/年,補正後HR 6.22,95%CI 0.75-51.73。
aspirin+clopidogrel併用:2.58%/年vs. 1.02%/年,補正後HR 2.44,1.34-4.45。
周辺構造モデルおよびPCI施行の有無による解析でも同様の結果であった。

●有害事象

文献: Hess CN, et al. Apixaban Plus Mono Versus Dual Antiplatelet Therapy in Acute Coronary Syndromes: Insights From the APPRAISE-2 Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 777-87. pubmed
関連トライアル ACCOAST predictors of bleeding, ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の追加効果, APPRAISE, APPRAISE-2, APPRAISE-2 characterising and predicting bleeding, ARISTOTLE concomitant aspirin use, ATLAS ACS 2-TIMI 51 STEMI patients, ATLAS ACS-TIMI 46 , AVERROES bleeding, CASPAR , CHARISMA subgroup analysis, CREDO, CURRENT-OASIS 7 undergoing PCI, DAPT BMS or DES, KAMIR, Lamberts M et al, Lamberts M et al, Lamberts M et al, OPTIMIZE, PEGASUS-TIMI 54, PLATO sex difference, PRASFIT-ACS, REAL-LATE / ZEST-LATE, Sarafoff N et al, TRANSLATE-ACS aspirin dose, TRILOGY ACS elderly patients, TRILOGY ACS secondary analysis , TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose, TRITON-TIMI 38 PCI, Varenhorst C et al, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較
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