抗血栓トライアルデータベース
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ACTION Registry-GWTG triple therapy
結論 PCIをうけた高齢の心房細動患者の4人に1人は,退院時に抗血栓薬3剤併用療法をうけていた。3剤併用患者は抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)患者にくらべ,死亡+心筋梗塞+脳卒中の複合発生率は同程度であったが,大出血発現率は上昇した。
コメント 心房細動は老化,動脈硬化性病変の進行とともに有病率の増加する疾病である。製薬企業などの宣伝は単一疾病単一治療のように単純化されているので,心房細動があれば脳卒中予防のために「抗凝固薬」,冠動脈疾患には「抗血小板薬」と単純に理解して,両者が合併すれば抗血小板併用療法と抗凝固療法が安易に併用されている実態は実に危険である。
本研究は,米国における全国規模の急性冠症候群のACTION registryの解析である。臨床試験の結果に応じたevidence based medicineが主張され,普及した歴史はまだ浅い。ある程度以上の年齢の医師は,米国でも日本でもevidenceを参考にしながら,病態生理と薬効薬理にもとづいた個別最適化を施行している。急性冠症候群にてアスピリンとクロピドグレルの抗血小板併用療法を施行すれば,抗血栓療法としてはすでに十分に強力である。血液凝固因子は活性化血小板上にて効率的に活性化されるので,活性化血小板自体を減少させる抗血小板併用療法が十分に施行されていれば,抗凝固薬追加の得よりも,出血イベントリスク増加の損が多いことは容易に推論できる。また,新規経口抗凝固薬を急性冠症候群に応用したAPRAISE-2試験,ATLAS ACS-TIMI 51試験でも,出血イベントリスクの増加が無視できないレベルであったことは臨床エビデンスとしても確認されている。本研究も,いわゆる心房細動の脳卒中予防に用いる抗凝固薬を,急性冠症候群にて抗血小板併用療法施行中の症例に安易に使用すべきでないことを明確に示している。(後藤信哉

目的 PCIをうけた,高リスクで高齢の,心房細動をともなう心筋梗塞患者に対する至適抗血栓療法は明確になっていない。本研究は,米国の全国規模の登録研究であるAcute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry–Get With the Guidelines(ACTION Registry-GWTG)とメディケアの薬剤処方をリンクさせたデータより,PCIをうけた心房細動合併心筋梗塞患者における退院時の抗血栓療法(3剤またはDAPT)を評価し,inverse probability-weighted法のプロペンシティ補正によるCox比例ハザードモデルを用い,両者を比較した。有効性主要評価項目:2年後のMACE(死亡,心筋梗塞または脳卒中による再入院)。安全性主要評価項目:出血による再入院。
デザイン 登録研究。
セッティング 多施設(400施設),米国。
期間 登録期間は2007年1月1日~2010年12月31日。
対象患者 4,959例。ACTION Registry-GWTGとメディケアの薬剤処方のデータがリンクできた,ステント留置をうけた65歳以上の急性心筋梗塞患者で,心房細動/粗動の既往を有する症例。
【除外基準】当該入院中に死亡,他の急性期治療施設やホスピスへの転院,退院時にaspirin+P2Y12阻害薬を処方されていない,warfarin禁忌など。
【患者背景】年齢中央値はDAPT群78.0歳,3剤併用群77.0歳*。それぞれの女性44.6%,36.9%*。高血圧81.1%,83.6%(p=0.04)。脂質異常症62.0%,67.3%*。糖尿病30.0%,33.5%*。心筋梗塞既往27.6%,31.5%*。脳卒中既往10.3%,12.8%(p=0.01)。CHADS2スコア*:0点5.2%,2.9%,1点20.4%,17.8%,2点33.5%,32.4%,3点25.1%,26.4%,4点10.4%,13.8%,5点3.1%,4.8%,6点1.5%,1.6%。出血高リスク(ATRIAスコア>3)35.8%,33.4%。*p<0.01
治療法 退院時の抗血栓療法について,DAPT群(3,589例。aspirin+P2Y12阻害薬[clopidogrel,prasugrel,ticlopidine]併用),3剤療法群(1,370例。warfarin+DAPT)に分けて解析。
追跡完了率 -
結果

●評価項目
3剤併用群のMACEはDAPT群と同程度であったが,入院を要する出血および頭蓋内出血は増加した。
MACE:3剤併用群32.6% vs. DAPT群32.7%,補正後HR 0.99,95%CI 0.86-1.16,p=0.94。
全死亡:23.8% vs. 24.8%,補正後HR 0.98,0.83-1.16,p=0.82。
心筋梗塞による再入院:8.5% vs. 8.1%,補正後HR 1.03,0.79-1.33,p=0.83。
脳卒中による再入院:4.7% vs. 5.3%,補正後HR 0.85,0.58-1.23,p=0.38。
入院を要する出血:17.6% vs. 11.0%,補正後HR 1.61,95%CI 1.31-1.97,p<0.0001。
頭蓋内出血:3.4% vs. 1.5%,補正後HR 2.04,95%CI 1.25-3.34,p<0.01。
感度解析として,メディケアパートDの1,591例より処方データを入手した。これらの患者における退院から90日後のwarfarin継続は412例(93.2%)。退院時にwarfarinを処方され,90日後も継続していた患者におけるMACEおよび出血発現率は,退院時にwarfarinを処方されなかった患者と同様であった。

●有害事象
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文献: Hess CN, et al. Use and Outcomes of Triple Therapy Among Older Patients With Acute Myocardial Infarction and Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 616-27. pubmed
関連トライアル ACS後の心房細動患者におけるwarfarin使用と転帰, ACTION Registry-GWTG stratified analysis, APEX-AMI atrial fibrillation, ARISTOTLE major bleeding, Carrero JJ et al, DAPT myocardial infarction, Graham DJ et al, ISAR-TRIPLE, KAMIR, KAMIR no-reflow phenomenon, Lamberts M et al, Lamberts M et al, Lamberts M et al, Lamberts M et al, Larsen TB et al, Ontario Stroke Registry, OPTIMIZE, PARIS, PRODIGY in-stent restenosis, ROCKET AF cardioversion/ablation, ROCKET AF elderly patients, ROCKET AF temporary interruption, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose
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