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IST-3 brain imaging signs
結論 早期の虚血および病前からある脳画像所見には,6ヵ月後の自立の減少および症候性頭蓋内出血の増加と関連しているものがあった。脳画像所見とalteplaseの効果には交互作用は認められなかったが,脳画像所見の組み合わせの中には絶対リスクを上昇させるものがあった。虚血性脳卒中の評価をしている間は,早期虚血所見に加え,病前からある脳画像所見も考慮すべきである。
コメント IST-3の画像を用いたサブ解析である。本研究対象者は高齢者が多く,rt-PA静注療法の機能的自立や出血リスクの予測に,早期虚血所見に加えて,発症前の脳画像所見(白質の菲薄化や陳旧性脳梗塞など)が有用であることを示した点で新しい。脳画像所見の新たな予測スコア作りが期待されるかもしれない。(岡田靖

目的 IST-3は,発症から6時間以内の幅広い患者において,alteplaseのベネフィット(6ヵ月後の自立患者の割合,Oxford Handicap Score:OHS 0~2)を検討したが,対照群との有意差は認められなかった。ここでは二次解析として,虚血の早期所見(組織低吸収域,脳梗塞の進展,脳浮腫,高吸収域動脈)および病前からあるCT上の画像所見(陳旧性脳梗塞,白質菲薄化,萎縮)がalteplaseに対する反応と関連しているか,検討を行った。
デザイン IST-3はpilot phaseは二重盲検プラセボ対照,main phaseはPROBE。ISRCTN25765518。
セッティング 多施設(156施設),12ヵ国。
期間 登録期間は2000年5月1日~2011年7月31日。
対象患者 3,017例。IST-3対象患者(18歳以上で大脳皮質,ラクナ,または後方循環系の症候を有する,発症から6時間以内に治療可能な虚血性脳卒中患者で,rt-PAによる効果が期待できるものの,確実ではない症例)3,035例のうち,画像を入手できた症例。
【除外基準】alteplase禁忌,明瞭な脳梗塞を有する,脳卒中の原因として出血性脳卒中または脳卒中以外の病変を有する。
【患者背景】年齢≦80歳はalteplase群46%,対照群47%,>80歳54%,53%。National Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコア 0~5:20%,20%,6~10:28%,28%,11~15:20%,20%,16~20:18%,18%,>20:14%,14%。無作為割付までの経過時間3時間以内29%,27%,3時間超4.5時間以内38%,39%,4.5時間超6時間以内33%,33%,6時間超0%,<1%。
治療法 IST-3はalteplase群,対照群に無作為割付。
追跡完了率
結果

●評価項目
自立の減少の予測因子は以下の通り。
組織低吸収域:OR 0.66,95%CI 0.55-0.81,p<0.0001。
大病変:OR 0.51,0.38-0.68,p<0.0001。
脳浮腫:OR 0.59,0.46-0.75,p<0.0001。
高吸収域動脈:OR 0.59,0.47-0.75,p<0.0001。
萎縮:OR 0.74,0.59-0.94,p=0.013。
白質菲薄化:OR 0.72,0.59-0.87,p=0.0007。
症候性頭蓋内出血の予測因子は以下の通り。
陳旧性脳梗塞:OR 1.72,95%CI 1.18-2.51,p=0.005。
組織低吸収域:OR 1.54,1.04-2.27,p=0.032。
高吸収域動脈:OR 1.54,1.03-2.29,p=0.034。
兆候の組み合わせの中には,症候性頭蓋内出血の絶対リスクを上昇させるものがあった(陳旧性脳梗塞+高吸収域動脈があるとalteplaseにより絶対リスク過剰13.8%[95%CI 6.9-20.7],両方がない場合は絶対リスク過剰3.2%[1.4-5.1])。しかしながら,自立または頭蓋内出血について,alteplaseの有効性を変化させる脳画像所見は,個別でも組み合わせでも認められなかった。

●有害事象

文献: IST-3 collaborative group. Association between brain imaging signs, early and late outcomes, and response to intravenous alteplase after acute ischaemic stroke in the third International Stroke Trial (IST-3): secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2015; 14: 485-96. pubmed
関連トライアル alteplase静注における治療時間の遅れ,年齢,脳卒中重症度の影響, Cappellari M et al, ECASS III, ECASS III additional outcomes, EPITHET, ESCAPE, IPSS use of alteplase, IST-3, IST-3 18-month follow-up, IST-3 mortality, J-MARS, Muchada M et al, Power A et al, PRACTISE gender difference, RECANALISE, SAMURAI CT versus DWI, SAMURAI rt-PA Registry early neurological deterioration, Schellinger PD et al, SITS-ISTR, SITS-ISTR 2010, SITS-MOST, STRokE DOC, 虚血性脳卒中患者に対するrt-PA療法, 発症からalteplase静注までの時間と転帰
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