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Chang HY et al Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study
結論 新規経口抗凝固薬(NOAC)による消化管出血リスクは,warfarinによるリスクと同程度であった。ただし,高齢者,特に75歳以上にNOACを処方する際には注意が必要である。

目的 リアルワールドにおいて,NOAC関連消化管出血リスクの程度は不明確である。本研究では,dabigatranおよびrivaroxabanのwarfarinに比較した消化管出血リスクを定量化した。主要評価項目:消化管出血。
デザイン 後ろ向き,プロペンシティスコア合致コホート研究。
セッティング 多施設,米国。
期間 登録期間は2010年11月1日~2013年9月30日。最終追跡日は2013年12月31日。
対象患者 92,816例。Optum Labs Data Warehouseのデータベース(個人保険およびメディケア・アドバンテージの利用者のデータを含む)より同定された,当該期間にdabigatran,rivaroxaban,warfarinを新規に処方された18歳以上の患者。
【除外基準】apixaban処方例,当該期間前の12ヵ月間に対象薬3剤を処方されている,当該日前の12ヵ月間に医療および処方プランを継続していない,機械弁/僧帽弁狭窄,長期透析または腹膜透析,腎移植,当該日に高度看護施設/養護施設に居住。
【プロペンシティスコア合致コホートにおける患者背景】[dabigatran]心房細動患者:平均年齢はdabigatran群67.2歳,warfarin群67.5歳(p<0.01)。各群の女性35.9%,35.7%。HAS-BLEDスコア0~2点71.2%,71.4%。非心房細動患者:平均年齢はdabigatran群64.6歳,warfarin群63.1歳(p<0.01)。各群の女性37.2%,36.7%。HAS-BLEDスコア0~2点77.0%,79.0%。
[rivaroxaban]心房細動患者:平均年齢はrivaroxaban群69.0歳,warfarin群69.1歳。各群の女性39.0%,38.7%。HAS-BLEDスコア0~2点68.5%,69.4%。非心房細動患者:平均年齢はrivaroxaban群60.4歳,warfarin群59.0歳(p<0.01)。各群の女性56.1%,56.3%。HAS-BLEDスコア0~2点(p=0.04)79.7%,80.6%。
治療法 dabigatranは8,578例(9.2%),rivaroxabanは16,253例(17.5%),warfarinは67,985例(73.2%)に処方された。プロペンシティスコアを合致させたコホートの症例数は,dabigatranおよびwarfarin:心房細動患者各7,749例,非心房細動患者各732例,rivaroxabanおよびwarfarin:心房細動患者各5,166例,非心房細動患者各10,803例)。
追跡完了率
結果

●評価項目
[dabigatranの消化管出血リスク]
心房細動患者における消化管出血発生率は,dabigatran群2.29%/年(95%CI 1.88 -2.79),warfarin群2.87%/年(2.41-3.41)で,同程度であった(HR 0.79,95%CI 0.61-1.03)。
非心房細動患者においても同様であった(dabigatran群4.10%/年[2.47-6.80],warfarin群 3.71%/年[2.16-6.40],HR 1.14,0.54-2.39)。
[rivaroxabanの消化管出血リスク]
心房細動患者における消化管出血発生率は,rivaroxaban群2.84%/年(2.30-3.52),warfarin群3.06%/年(2.49-3.77)で,同程度であった(HR 0.93,0.69-1.25)。
非心房細動患者においても同様であった(rivaroxaban群1.66%/年[1.23-2.24],warfarin群1.57%/年[1.25-1.99],HR 0.89,0.60-1.32)。

消化管出血リスクは65歳以上で増加し,76歳以上では,心房細動患者におけるdabigatranによるリスク(HR 2.49,1.61-3.83)はwarfarinによるリスク(HR 1.62,1.02-2.58)を,rivaroxabanによるリスク(心房細動患者:HR 2.91,1.65-4.81,非心房細動患者:HR 4.58,2.40-8.72)はwarfarinによるリスク(それぞれHR 2.05,1.17-3.59,HR 4.40,2.43-7.96)を上回った。

●有害事象

文献: Chang HY, et al. Risk of gastrointestinal bleeding associated with oral anticoagulants: population based retrospective cohort study. BMJ 2015; 350: h1585. pubmed
関連トライアル Alonso A et al, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, Graham DJ et al, Hernandez I et al, Ho CW et al, J-ROCKET AF, Larsen TB et al, Larsen TB et al, Majeed A et al, RE-ALIGN, RE-COVER II , RE-LY intracranial hemorrhage, RE-LY Japanese population, RE-LY periprocedural bleeding, RE-LY risk of bleeding, ROCKET AF, ROCKET AF elderly patients, ROCKET AF intracranial hemorrhage, ROCKET AF major bleeding, ROCKET AF post hoc analysis, ROCKET AF previous stroke/TIA, ROCKET AF renal dysfunction, ROCKET AF temporary interruption
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