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メタ解析
DES留置後長期DAPTによる死亡率
Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials
結論 薬剤溶出性ステント(DES)留置後1年超の抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)は心筋梗塞およびステント血栓症リスクを抑制したが,心臓死の抑制で相殺できない非心臓死の増加により,全死亡率が上昇した。

目的 最近複数の研究が行われたにもかかわらず,DES留置後のDAPTの至適期間は明確になっていない。DAPT試験では長期DAPTにより全死亡の強い増加傾向がみられたが,死亡は同試験の主要評価項目でなかったこと,有意差がボーダーラインであったことから,死亡率の上昇が偶然によるかどうかは明らかではない。本メタ解析では,DAPTの異なる期間について,死亡率および臨床転帰を検討した。主要評価項目:全死亡。副次評価項目:心臓死,非心臓死,心筋梗塞,脳卒中,ステント血栓症(definite/probable),大出血,全出血。
方法 MEDLINE, Cochrane database, EMBASE, www.tctmd.com, www.clinicaltrials.gov, www.clinicaltrialresults.org, www.cardiosource.com,主要心血管学会の抄録および発表より,検索語(randomised clinical trial, drug-eluting stent, dual antiplatelet therapy, clopidogrel, aspirin, thienopyridine)を用いて検索。言語,出版日,出版形態の制限は設けなかった。
対象:DES留置患者において異なる期間のDAPTを比較したRCT。
対象 10試験(ARCTIC-Interruption, DAPT, DES-LATE, EXCELLENT, ISAR-SAFE, ITALIC, OPTIMIZE, PRODIGY, RESET, SECURITY)。
31,666例。
主な結果 ・全死亡
短期DAPTは長期DAPTにくらべ全死亡抑制と関連していた(HR 0.82,95%CI 0.69-0.98,p=0.02,NNT 325)。不均一性は認めなかった。
この差は非心臓死の抑制によるもので(HR 0.67,95%CI 0.51-0.89,p=0.006,NNT 347),心臓死(HR 0.93,95%CI 0.73-1.17,p=0.52)は同程度であった。
・その他の臨床転帰
短期DAPTは出血リスク抑制と関連していたが,心筋梗塞ならびにステント血栓症リスクは上昇した。脳卒中は同程度であった。
大出血:HR 0.58,95%CI 0.47-0.72,p<0.0001。
全出血:HR 0.56,95%CI 0.48-0.66,p<0.0001。
心筋梗塞:HR 1.51,95%CI 1.28-1.77,p<0.0001。
ステント血栓症:HR 2.04,95%CI 1.48-2.80,p<0.0001。
脳卒中:HR 1.03,95%CI 0.78-1.36,p=0.86。

・期間別の解析
ネットワーク解析では,6ヵ月以内または1年のDAPTは1年以上のDAPTにくらべ心筋梗塞(6ヵ月 vs. >1年:HR 1.70,95%CrI 1.30-2.40,1年 vs. >1年:HR 1.70,95%CrI 1.40-2.10)およびステント血栓症(それぞれHR 2.70,95%CrI 1.50-5.00,HR 2.50,95%CrI 1.70-4.00)のリスクが高かったが,全死亡リスク(それぞれHR 0.78,95%CrI 0.59-1.00,HR 0.82,95%CrI 0.65-1.00)が低かった。
6ヵ月以内のDAPTは1年のDAPTにくらべ,全死亡(HR 0.95,95%CrI 0.76-1.20),心筋梗塞(HR 1.00,95%CrI 0.75-1.30),ステント血栓症(HR 1.10,95%CrI 0.66-1.70)は同程度であったが,大出血(HR 0.59,95%CrI 0.36-0.95)は低かった。
文献: Palmerini T, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet 2015; 385: 2371-82. pubmed
関連トライアル ADAPT-DES, ARCTIC-Interruption, DAPT, DAPT BMS or DES, DAPT myocardial infarction, DAPT継続の死亡に対する影響, DECLARE-LONG II, DES留置とDAPT実施期間, DES留置後のDAPT延長投与, EXCELLENT, ITALIC, OPTIMIZE, PARIS, PRODIGY type of stent, PRODIGY in-stent restenosis, PROTECT, REAL-LATE / ZEST-LATE, RESET, RESOLUTE post hoc analysis, SECURITY, TL-PAS, ステント留置術施行患者におけるTAPTの有効性および安全性
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