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整形外科手術後のVTE予防
A systematic review of contemporary trials of anticoagulants in orthopaedic thromboprophylaxis: suggestions for a radical reappraisal
結論 整形外科手術施行患者における新規抗凝固薬による静脈血栓塞栓症(VTE)予防について,症候性VTE発症率および死亡率は低かったが,臨床的に問題となる出血の発症率は比較的高かった。

目的 整形外科手術後のVTE予防はこの10年で大きく進歩し,新規抗凝固薬が低分子量heparin(LMWH)に取って代わろうとしている。また手技の改善により,症候性VTEおよび死亡率は抗凝固療法とは無関係に減少している。本研究では,整形外科手術後のVTE予防について,新規抗凝固薬(fondaparinux,rivaroxaban,dabigatran,apixaban)をLMWH(enoxaparin)と比較した試験を解析し,重要なイベント(症候性VTE,死亡,出血)の正確な推測値を得,その結果より,ベースライン時の症候性VTEおよび死亡のリスクが抗血栓療法と無関係に低下することが示唆されるか,検討を行った。有効性の主要評価項目:追跡期間終了時の症候性VTE,死亡。安全性の主要評価項目:抗凝固薬の最終投与から2日以内の大出血+大出血ではないが臨床的に問題となる出血の複合。
方法 Medlineにて,1990年1月~2013年7月に出版された,待機的股/膝関節全置換術施行患者において,新規抗凝固薬(fondaparinux,rivaroxaban,dabigatran,apixaban)をLMWH(enoxaparin)と比較したすべての第III試験を検索し,対象とした。検索された論文の参考文献のハンドサーチも行った。
対象 14試験(ADVANCE 1ADVANCE 2ADVANCE 3,EPHESUS,PENTAMAKS,PENTHALTHLON 2000,RECORD 1RECORD 2RECORD 3 RECORD 4,REMOBILIZE,REMODEL,RENOVATE,RENOVATE II),40,285例。
試験薬別:fondaparinux 3試験,rivaroxaban 4試験,dabigatran 4試験,apixaban 3試験。
手術の部位別:股関節7試験,膝関節7試験。
主な結果 ・症候性VTE
新規抗凝固薬群の発症率中央値は0.99%(範囲0.15~2.58%),enoxaparin群は1.20%(範囲0.44~2.22%)であった。
各試験薬の発症率は以下の通り。
fondaparinux:1.06%(範囲0.97~2.58%),rivaroxaban:0.62%(0.31~1.09%),dabigatran:0.87%(0.30~1.56%),apixaban:0.79%(0.15~1.44%)。

・死亡率
新規抗凝固薬群の死亡率中央値は0.26%(範囲0~0.92%),enoxaparin群は0.33%(範囲0.07~0.92%)であった。
各試験薬の発症率は以下の通り。
fondaparinux:0.39%(範囲0.18~0.53%),rivaroxaban:0.27%(0~0.39%),dabigatran:0.20%(0~0.40%),apixaban:0.19%(0.18~0.20%)。

・大出血+大出血ではないが臨床的に問題となる出血の複合
新規抗凝固薬群の発症率中央値は3.44%(範囲2.25~7.74%),enoxaparin群3.80%(範囲2.25~6.65%)であった。
各試験薬の発症率は以下の通り。
rivaroxaban:3.25%(3.01~3.34%),dabigatran:4.88%(3.18~7.74%),apixaban:3.53%(2.88~4.90%)。

・大出血
各試験薬の発症率は以下の通り。
fondaparinux:2.13%(範囲1.77~4.12%),rivaroxaban:0.42%(0.08~0.66%),dabigatran:1.38%(0.58~1.65%),apixaban:0.69%(0.60~0.82%),enoxaparin:0.89%(0.19~2.82%)。

・致死性肺塞栓症
致死性肺塞栓症の発症率は低く,全抗凝固薬の中央値は0.08%(範囲0~0.19%)であった。
文献: Chan NC, et al. A systematic review of contemporary trials of anticoagulants in orthopaedic thromboprophylaxis: suggestions for a radical reappraisal. J Thromb Thrombolysis 2014; 40: 231-9. pubmed
関連トライアル dabigatran,rivaroxaban,apixabanによる関節置換術後の血栓予防, ORTHO-TEP Registry, 急性VTE治療における新規経口抗凝固薬とビタミンK拮抗薬の比較
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