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メタ解析
DAPT継続の死亡に対する影響
Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy and Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis
結論 抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)継続はaspirin単独または短期DAPTにくらべ,全死亡,心血管死,非心血管死と関連していなかった。
コメント 急性冠症候群急性期にはアスピリンとP2Y12阻害薬による抗血小板併用療法が広く施行される。ステント留置後の急性期にはアスピリン単剤ではステント血栓症リスクが心配とされた。クロピドグレルをいつ中止するかは術者により,医師によりばらつきがある。本邦では25 mgのクロピドグレルが使用可能であるため,継続,中止の他に減量との選択肢がある。日本以外の国では「継続」,「中止」の2択なのでランダム化比較試験による仮説検証が可能である。過去に出版された論文のメタ解析の結果として,抗血小板併用療法の6ヶ月以上の継続は死亡,心血管死亡,非心血管死亡のいずれにも影響がなかった。
商業的に成功した薬剤の特許期間中にはその長期使用をよしとし,特許喪失後には早く止めても止めなくても差がないという結果が出されることもある。特許期間内の新薬の使用を考えるときには,常にマーケットバイアスの影響を考慮すべきである。(後藤信哉

目的 心血管疾患患者において,aspirin+P2Y12阻害薬併用はよく用いられるが,本治療の全死亡に対する全般的な有効性は不明である。DAPT試験では,ステント留置後の12ヵ月を超えるDAPT継続は,非心血管死の予期せぬ増加と関連していた。本知見の公衆衛生上の重要性を考慮し,DAPT継続が死亡におよぼす影響について,メタ解析を行った。
方法 Medline,Embase,CENTRALにて,2014年10月1日までに出版されたRCT論文を検索。検索された論文の参考文献のハンドサーチも行った。検索は英文論文に限定した。DAPT試験(本解析時には未発表)も解析に含めた。
対象:DAPT継続(無作為割付後aspirin+P2Y12阻害薬[clopidogrel,prasugrel,ticagrelor]併用を6ヵ月以上継続)またはDAPTなし/短期実施(無作為割付後6ヵ月以内)に患者を割付,1年以上の追跡期間後における全死亡,心血管死,非心血管死の発生率を報告,対象患者を100例以上登録。
対象 14試験(CASPARSPS3CHARISMA,ACTIVE-A,OPTIMIZEEXCELLENTRESETDES-LATECREDOPRODIGYCUREARCTIC-Interruption SECURITY DAPT)。
対象患者の疾患別:PCI後の冠動脈疾患または急性冠症候群10試験(42,616例),末梢動脈疾患のため外科的血行再建術を施行1試験(851例),最近のラクナ梗塞1試験(3,020例),アテローム性イベント高リスク1試験(15,603例),心房細動1試験(7,554例)。
薬剤別:全試験でDAPTはaspirin+チエノピリジン系薬剤併用が用いられた(ARCTIC-Interruption試験の9%,DAPT試験の32%でprasugrelが用いられた他はclopidogrelが用いられた)。
69,644例。
主な結果 ・全死亡(14試験,69,644例)
DAPT継続はaspirin単独または短期DAPT(≦6ヵ月)にくらべ,全死亡抑制と関連していなかった(HR 1.05;95%ベイズ確信区間[CrI]0.96-1.19,p=0.33,I2=26.5%)。DAPT試験を除外しても同様の結果であった(HR 1.03;95%CrI 0.94-1.16,I2=19.3%)。

・心血管死(12試験,66,269例)
DAPT継続はaspirin単独または短期DAPT(≦6ヵ月)にくらべ,心血管死抑制と関連していなかった(HR 1.01;95%CrI 0.93-1.12,p=0.81,I2=0%)。DAPT試験を除外しても同様の結果であった(HR 1.01;95%CrI 0.93-1.13,I2=0%)。

・非心血管死(11試験,65,418例)
DAPT継続はaspirin単独または短期DAPT(≦6ヵ月)にくらべ,非心血管死(HR 1.04;95%CrI 0.90-1.26,p=0.66,I2=13.9%)も有意差を認めなかった。DAPT試験を除外しても同様の結果であった(HR 0.98;95%CrI 0.86-1.13,I2=0%)。
文献: Elmariah S, et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; 385: 792-8. pubmed
関連トライアル ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の追加効果, Alcocer F et al, CHARISMA post hoc analysis, DES留置後のDAPT延長投与, EXCELLENT, ITALIC, OPTIMIZE, PRODIGY, PRODIGY in-stent restenosis, REAL-LATE / ZEST-LATE, RESET, SPS3, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較(2013), 血管疾患患者に対する抗血小板療法, 心血管疾患リスクを有する患者におけるaspirin+OAC併用とOAC単独投与の比較
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