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メタ解析
脳卒中/TIA後のDAPTによる二次予防
Aspirin plus Clopidogrel as Secondary Prevention after Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-Analysis
結論 短期抗血小板薬2剤併用療法(aspirin+clopidogrel,DAPT)はaspirinまたはclopidogrel単独療法に比べ,脳卒中/一過性脳虚血発作(TIA)二次予防においてより有効であり,出血性脳卒中ならびに大出血イベントを増加させなかった。長期併用は脳卒中再発を抑制せず,大出血が増加した。
コメント 非心原性脳梗塞患者に対するアスピリン+クロピドグレルの2剤併用療法の効果に関するメタ解析である。短期(3ヵ月以内)の有用性が示され,AHA/ASAガイドライン(2014年)と同様の結論であった。(岡田靖

目的 抗血小板療法は非心原性脳卒中二次予防の主軸であるが,DAPTの有効性については,試験により異なる結果が出ている。本システマティックレビューでは,動脈由来と考えられる脳卒中/TIAの二次予防について,DAPTの有効性および安全性をaspirinまたはclopidogrel単独と比較した。主要評価項目:全脳卒中再発(虚血性/出血性,致死性/非致死性)。副次主要評価項目:主要血管イベント(脳卒中,心筋梗塞,血管死),大出血。
方法 2014年5月まで,PubMed,EmBase,CENTRALを検索。言語,発行日の制限は設けなかったが,出版された論文のみを対象とした。選択された文献のハンドサーチも行った。
対象:(1)RCT,(2)DAPTをaspirinまたはclopidogrel単独と比較,(3)動脈由来の脳卒中/TIA患者を対象。
除外:(1)曖昧な患者割付,(2)患者特性に有意な不均衡がある,(3)他の抗血小板薬を使用。
対象 8試験(Bal Dit Sollier et al,CARESSCHANCECHARISMA ,CLAIR,FASTERMATCHSPS3
20,728例。
主な結果 ・全体の解析
DAPTはaspirinまたはclopidogrel単独に比べ,全脳卒中,虚血性脳卒中,主要血管イベントを抑制したが,出血性脳卒中,大出血は増加した。
全脳卒中:RR 0.82,95%CI 0.70-0.96,p=0.01,I2=45%。
虚血性脳卒中:RR 0.80,95%CI 0.73-0.88,p<0.01,I2=32%。
出血性脳卒中:(RR 1.59,95%CI 1.08-2.33,p=0.02,I2=0%。
主要血管イベント:RR 0.84,95%CI 0.73-0.96,p=0.008,I2=44%。
大出血:RR 1.83,95%CI 1.37-2.45,p<0.01,I2=52%。

・期間別の解析
中期(3ヵ月超1年未満)の併用療法を検討したRCTは存在しなかったため,短期(3ヵ月以内)および長期(1年以上)のサブグループに分けて検討した。
[短期(5試験)]
DAPTはaspirinまたはclopidogrel単独に比べ,全脳卒中,虚血性脳卒中,主要血管イベントを抑制した。出血性脳卒中,大出血は有意差を認めなかった。
全脳卒中:RR 0.69,95%CI 0.59-0.81,p<0.01。
虚血性脳卒中:RR 0.67,95%CI 0.57-0.79,p<0.00001,I2=0%。
出血性脳卒中:RR 1.23,95%CI 0.50-3.04,p=0.65,I2=0%。
主要血管イベント:RR 0.70,95%CI 0.60-0.82,p<0.00001,I2=0%。
大出血:RR 2.17,95%CI 0.18-25.71,p=0.54,I2=65%。
[長期(5試験)]
DAPTはaspirinまたはclopidogrel単独に比べ,虚血性脳卒中は抑制したが,全脳卒中,主要血管イベントは有意差を認めず,出血性脳卒中,大出血は増加した。
全脳卒中:RR 0.92,95%CI 0.83-1.03,p=0.15。
虚血性脳卒中:RR 0.88,95%CI 0.78-0.98,p=0.02,I2=0%。
出血性脳卒中:RR 1.67,95%CI 1.10-2.56,p=0.02,I2=0%。
主要血管イベント:RR 0.92,95%CI 0.84-1.03,p=0.09,I2=0%。
大出血:RR 1.90,95%CI 1.46-2.48,p<0.00001,I2=57%。
(clopidogrel単独と比較したMATCHを除外するとRR 1.68,95%CI 1.34-2.10,p<0.01,I2=0%)
文献: Zhang Q, et al. Aspirin plus Clopidogrel as Secondary Prevention after Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cerebrovasc Dis 2014; 39: 13-22. pubmed
関連トライアル ACTIVE W, CAPRIE impact of smoking, CARESS, CHANCE, CREDO, Lee WH et al, MATCH, PRoFESS acute ischemic stroke, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較(2013), 血管疾患患者に対する抗血小板療法
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