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IST-3 mortality
結論 本解析は,虚血性脳卒中患者が早くalteplase治療を受けるようアクセスを改善すること,予測転帰が不良の患者における治療,さらに,軽症虚血性脳卒中患者においても同様の結果がもたらされるかRCTを行う必要性を支持した。
コメント IST-3のサブ解析で,発症3時間未満のalteplase治療群と対照群を比較し,長期(18ヵ月)で死亡率に差がみられた点は意義深い。年齢や神経学的重症度を考慮した予後良好群では,両群の死亡率に差がなかったとする分析は謎であり,今後の臨床試験で更なる検討が必要であろう。(岡田靖

目的 迅速なalteplase静注は,虚血性脳卒中後の後遺障害を減少させる。本解析では,alteplaseの長期生存率における影響が発症-治療時間ならびにベースライン時の患者特性により異なるか,検討を行った。
デザイン 無作為割付試験。ISRCTN25765518。
セッティング
期間 登録期間は2000~2011年。
対象患者 3,035例。発症から6時間以内に治療可能な虚血性脳卒中患者で,rt-PAの明確な適応も禁忌もなく,リスク・ベネフィットが不確かな症例(年齢上限なし)。
【除外基準】-
【患者背景】-
治療法 IST-3は以下の2群に無作為割付。
rt-PA群:1,515例。rt-PA 0.9mg/kg静注。
対照群:1,520例。rt-PA静注を避ける以外はrt-PA群と同様に標準治療を実施。
本解析では患者を発症-治療時間,予測転帰(National Institute of Health stroke scale[NIHSS]スコアおよび年齢より算出)により層別化し,脳卒中発症から7日後,6ヵ月後,18ヵ月後の死亡率の絶対差を検討した。
追跡完了率 生存状態の追跡は3,034/3,035例。
結果

●評価項目
死亡率について,rt-PA群は対照群にくらべ,7日後の時点では過度の上昇がみられたが(rt-PA群10.2% vs. 対照群6.7%,差-3.5%;95%CI -5.4~1.5,p=0.0006),6ヵ月後(26.9% vs. 26.8%,差-0.1%;-3.3~3.1,p=0.95),18ヵ月後(35.9% vs. 36.6%,差0.6%;-2.9~4.1,p=0.72)では同程度であった。
発症-治療時間が<3時間の患者では,18ヵ月後の死亡率はalteplase群のほうが対照群より低かった(40.6% vs. 47.8%,差7.2%;0.2~14.2,p=0.0434)。
(差は対照群-rt-PA群の値)
18ヵ月後のalteplase群と対照群の死亡率の差は,発症-治療時間が<3時間の患者のほうが3~6時間の患者より大きかった(8.8%;0.8~16.9,p=0.0317)。0~4.5時間と>4.5時間の比較では,有意差を認めなかった(3.2%;-3.9~10.4,p=0.38)。
alteplaseは予測転帰良好の患者より不良の患者で,18ヵ月後の生存率を大きく改善した(8.1%;2.0-14.2,p=0.0091)。

●有害事象

文献: Whiteley WN, et al.; IST-3 Collaborative Group. Effect of alteplase within 6 hours of acute ischemic stroke on all-cause mortality (third international stroke trial). Stroke 2014; 45: 3612-7. pubmed
関連トライアル alteplase静注における治療時間の遅れ,年齢,脳卒中重症度の影響, ECASS III, ECASS III additional outcomes, EPITHET, GWTG-Stroke time to treatment, IMS III, IST-3, IST-3 18-month follow-up, J-ACT, J-MARS, Madrid Stroke Network, Muchada M et al, Power A et al, PRACTISE gender difference, RECANALISE, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI, SAMURAI rt-PA Registry early neurological deterioration, SITS-ISTR, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR young patients, SITS-MOST, SITS-MOST multivariable analysis, Toni D et al, VISTA contraindications
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