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Ho CW et al Ischemic Stroke and Intracranial Hemorrhage With Aspirin, Dabigatran, and Warfarin: Impact of Quality of Anticoagulation Control
結論 中国人の心房細動患者において,warfarinによる脳卒中予防のベネフィットおよび頭蓋内出血のリスクは,抗凝固療法のクオリティに密接に依存していた。TTRが高くても,warfarinはdabigatranにくらべ脳卒中および頭蓋内出血のリスクが高かった。
コメント 2011年までの観察研究とはいえ,心房細動患者に対する抗凝固療法実施は全体の2割にすぎず,中国ではPT-INR管理は難しい。TTRの重要性とともに,TTRが良好なワルファリンよりダビガトラン服用者で虚血性脳卒中も頭蓋内出血も少ないことを明快に示した点で画期的である。(岡田靖

目的 中国人の心房細動患者において,warfarin療法のクオリティが有効性および安全性におよぼす影響は明確になっていない。本研究では,TTR値別に虚血性脳卒中および頭蓋内出血のリスクを検討し,dabigatran,aspirin,抗血栓療法なしとの比較を行った。主要評価項目:虚血性脳卒中による入院。
デザイン 観察研究。
セッティング 単施設,香港。
期間 登録期間は1997年7月~2011年12月。平均追跡期間は3.0±3.2年(26,130患者・年)。
対象患者 8,754例。CHA2DS2-VAScスコア≧1の心房細動患者。
【除外基準】重度の弁膜症,弁置換術既往,臨床データ不十分。
【患者背景】平均年齢79.5歳。女性56.7%。高血圧61.4%。糖尿病24.9%。喫煙33.2%。心不全25.0%。脳卒中/TIA 27.0%。頭蓋内出血既往2.8%。CHA2DS2-VAScスコア4.1±1.5。HAS-BLED出血リスクスコア2.2±0.9。
治療法 warfarin服用は1,428例(16.3%),aspirin服用は3,600例(41.1%),dabigatran服用は393例(4.5%),抗血栓療法なしは3,333例(38.1%)。warfarin群では,TTR値により第1四分位(TTR<17.9%),第2四分位(17.9~38.8%),第3四分位(38.8~56.2%),第4四分位(>56.2%)に分けて解析した。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
虚血性脳卒中発症率は抗血栓療法なし群がもっとも高く(10.38%/年),ついでaspirin群(7.95%/年)であった。warfarin群では,TTRの上昇につれて低下した(第1四分位7.34%/年,第2四分位5.95%/年,第3四分位4.39%/年,第4四分位3.10%/年)。dabigatran群はもっとも低かった(2.24%/年)。
多変量解析によると,抗血栓療法なしにくらべ,以下のいずれも虚血性脳卒中リスク低下と関連していた。
aspirin:HR 0.73;95%CI 0.67-0.81,p<0.0001。
warfarin(第1四分位):HR 0.71;0.58-0.87,p<0.0001。
warfarin(第2四分位):HR 0.56;0.45-0.69,p<0.0001。
warfarin(第3四分位):HR 0.42;0.33-0.53,p<0.0001。
warfarin(第4四分位):HR 0.31;0.23-0.40,p<0.0001。
dabigatran:HR 0.20;0.12-0.34,p<0.0001。
頭蓋内出血発症率はdabigatran群がもっとも低く(0.32%/年),warfarin群は0.90%/年,aspirin群は0.80%/年,抗血栓療法なし群は0.53%/年であった。warfarin群では,TTRの上昇にしたがい低下した(第1四分位1.37%/年,第2四分位0.86%/年,第3四分位0.82%/年,第4四分位0.74%/年)。
抗血栓療法なしにくらべ,warfarin 群第1四分位では頭蓋内出血リスク上昇と関連していた。
aspirin:HR 1.43;95%CI 0.97-2.09,p=0.071。
warfarin(第1四分位):HR 2.40;1.39-4.14,p=0.002。
warfarin(第2四分位):HR 1.49;0.80-2.77,p=0.209。
warfarin(第3四分位):HR 1.40;0.77-2.57,p=0.271。
warfarin(第4四分位):HR 1.29;0.69-2.41,p=0.423。
dabigatran:HR 0.79;0.19-3.31,p=0.744。
死亡率は抗血栓療法なし群17.0%/年,aspirin群37.1%/年,warfarin群第1四分位11.4%/年,第2四分位8.9%/年,第3四分位5.4%/年,第4四分位4.6%/年,dabigatran群1.8%/年。

●有害事象

文献: Ho CW, et al. Ischemic Stroke and Intracranial Hemorrhage With Aspirin, Dabigatran, and Warfarin: Impact of Quality of Anticoagulation Control. Stroke 2015; 46: 23-30. pubmed
関連トライアル ACTIVE W INR control, AFASAK 2 1999, ARISTOTLE major bleeding, ARISTOTLE risk score, ARISTOTLE time in therapeutic range, ATRIA on and off anticoagulants, BAFTA, Hagii J et al, Hylek EM et al, Larsen TB et al, RE-LY Asian subgroup, RE-LY concomitant use of antiplatelet, RE-LY intracranial hemorrhage, RE-LY quality of INR control, RE-LY risk of bleeding, ROCKET AF intracranial hemorrhage, SPAF II 1996, Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study: net benefit
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