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ROCKET AF intracranial hemorrhage
結論 抗凝固療法をうけている心房細動患者において,頭蓋内出血の独立予測因子はアジア人,黒人,高齢者,脳卒中/TIA既往,DBP上昇,血小板数または血清アルブミン減少例であった。心不全患者およびrivaroxaban群への割付が,頭蓋内出血低下の有意な予測因子であった。
コメント グローバルで行われたROCKET-AF試験のサブ解析で,頭蓋内出血関連因子としてアジア人や黒人といった人種差,高齢者,脳卒中やTIAの既往,拡張期血圧の上昇,血小板数や血清アルブミンの減少が明らかにされるとともに,頭蓋内出血発症率低下の予測因子として,リバーロキサバン群への割り当てが示されている。脳内出血リスクの高い日本人では,血圧の管理を徹底することに加えて,ワルファリンよりもリバーロキサバンを選択することが頭蓋内出血低減へ結びつくものと期待される。(矢坂正弘

目的 ROCKET AFのサブ解析として,頭蓋内出血の発症率,転帰,予測因子を検討した。
デザイン ROCKET AFは無作為割付,二重盲検,event-driven試験。
セッティング ROCKET AFは多施設(1,178施設),45ヵ国。
期間 ROCKET AFの無作為割付期間は2006年12月18日~2009年6月17日。追跡期間中央値は1.94年。
対象患者 14,264例。心電図で確定診断され,かつ心房細動の医学的証拠を有する非弁膜症性心房細動患者で,脳梗塞,一過性脳虚血発作(TIA),非中枢神経系塞栓症既往例もしくは以下のリスク因子を複数有する症例(心不全もしくはLVEF≦35%,高血圧,75歳以上,糖尿病)。
【除外基準】出血高リスク。
【患者背景】ROCKET AFにおける頭蓋内出血発症例(172例),脳梗塞発症例(382例),病型不明脳卒中発症例(32例),脳卒中非発症例(13,678例)の年齢中央値は75歳,74歳,71歳,73歳。男性61.0%,52.1%,53.1%,60.6%。アジア人22.7%,13.9%,9.4%,12.4%。rivaroxabanへの割付37.2%,50.8%,50.0%,50.1%。CHADS2スコア中央値3,4,4,3。脳卒中/TIA既往58.1%,65.7%,59.4%,51.9%。ビタミンK拮抗薬使用経験56.4%,64.1%,28.1%,62.5%。
治療法 以下の2群に無作為割付。
Rivaroxaban群:7,131例。20mg/日(クレアチニンクリアランス30~49mL/分の腎障害患者では15mg/日)1日1回投与。
Warfarin群:7,133例。PT-INR 2.0~3.0となるよう用量調整投与。
追跡完了率 追跡完了率は99.8%。
結果

●評価項目
頭蓋内出血は172例(1.2%),175件,0.67%/100患者・年発症した。
頭蓋内出血の独立予測因子は以下の通りであった。
人種:アジア人;HR 2.02,95%CI 1.39-2.94,黒人;HR 3.25,95%CI 1.43-7.41(いずれも白人に対し,p<0.001)。
年齢:HR 1.35;1.13-1.63,p=0.001(10歳上昇ごと)。
血清アルブミン低下:HR 1.39;1.12-1.73,p=0.003(0.5g/dL低下ごと)。
血小板数減少(<21万/μL):HR 1.08;1.02-1.13,p=0.004(1万/μL減少ごと)。
脳卒中/TIA既往:HR 1.42;1.02-1.96,p=0.036。
DBP上昇:HR 1.17;1.01-1.36,p=0.042(10mmHg上昇ごと)。
頭蓋内出血リスク低下の予測因子は以下の通りであった。
rivaroxaban群への割付:HR 0.60;0.44-0.82,p=0.001(warfarinに対し)。
うっ血性心不全既往:HR 0.65;0.47-0.89,p=0.007。
頭蓋内出血の有無を識別するモデルは良好であった(c統計量0.69;0.64-0.73)。

●有害事象

文献: Hankey GJ, et al.; ROCKET AF Steering Committee and Investigators. Intracranial hemorrhage among patients with atrial fibrillation anticoagulated with warfarin or rivaroxaban: the rivaroxaban once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation. Stroke 2014; 45: 1304-12. pubmed
関連トライアル Albrecht JS et al, AMADEUS, AMADEUS post hoc analysis, ARISTOTLE, ARISTOTLE major bleeding, ARISTOTLE previous stroke/TIA, ATLAS ACS 2-TIMI 51, AVERROES, AVERROES previous stroke/TIA, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-Extension, ENGAGE AF-TIMI 48, ENGAGE AF-TIMI 48 cerebrovascular events, ENGAGE AF-TIMI 48 transition to open-label anticoagulation, Hagii J et al, J-ROCKET AF, J-ROCKET AF in relation to age, J-ROCKET AF renal impairment, JNAF-ESP, Lakkireddy D et al, RE-LY, RE-LY Asian subgroup, RE-LY exposure of VKA, RE-LY intracranial hemorrhage, RE-LY previous TIA or stroke, ROCKET AF, ROCKET AF cardioversion/ablation, ROCKET AF East Asian patients, ROCKET AF elderly patients, ROCKET AF major bleeding, ROCKET AF post hoc analysis, ROCKET AF previous stroke/TIA, ROCKET AF renal dysfunction, ROCKET AF temporary interruption, ROCKET-AF persistent vs. paroxysmal, SPORTIF elderly patients, warfarinによるNVAF患者の脳卒中予防, X-VeRT, ビタミンK拮抗薬の硬膜下血腫リスク, 抗血栓薬使用,脳内微小出血および脳内出血, 新規経口抗凝固薬による頭蓋内出血リスクの抑制, 脳卒中/TIA既往を有する心房細動患者における新規抗凝固薬
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