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SPS3 predictors of mortality
結論 抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)を投与された最近のラクナ梗塞患者における死亡率上昇は,抗血小板療法への割付と虚血性心疾患および正常血圧/前高血圧状態の予期せぬ交互作用がおもな原因であった。広範囲におよぶ探索的解析を行ったにもかかわらず,この交互作用の根底にあるメカニズムは明らかにならなかった。
コメント SPS3において,抗血小板薬2剤併用で全死亡率が上昇した。本論文では消化管出血の確認がなく,死因についてvascular,nonvascularの分類も現地の聞き取りに留まっており,不明な点が多い分析である。(岡田靖

目的 SPS3試験において,DAPT群(aspirin+clopidogrel)ではaspirin単独群にくらべ,全死亡率の予期せぬ上昇がみられた。本解析では,死亡に関わる因子について検討を行い,死亡率上昇はDAPT群における非致死的出血上昇の結果であるという仮説を検証した。
デザイン SPS3は無作為割付,2×2 ファクトリアル試験(抗血小板療法[aspirin単独 vs. DAPT]は二重盲検,降圧療法[収縮期血圧[SBP]目標値:130~149mmHg vs. <130mmHg]はオープンラベル)。NCT00059306。
セッティング 多施設(81施設),複数国(北米,ラテンアメリカ,スペイン)。
期間 平均追跡期間は3.6年。
対象患者 3,020例。30歳以上,症候性ラクナ梗塞発症から180日以内,手術の適応となる同側頸動脈疾患または心原性脳塞栓症のリスク因子がなく,MRIの基準に合致した患者。
【除外基準】後遺障害のある脳卒中(modified Rankin Score[mRS]≧4)など。
【患者背景】平均年齢はDAPT群63歳,aspirin単独群63歳。各群の男性62%,64%。高血圧既往76%,74%。血圧143/78mmHg,143/78mmHg。糖尿病35%,38%。虚血性心疾患10%,11%。症候性ラクナ梗塞/一過性脳虚血発作15%,15%。
治療法
追跡完了率
結果

●評価項目
死亡は191例(1.78%/年)であった。DAPT群の全死亡は113例で,aspirin単独群78例にくらべ多かった(HR 1.5;95%CI 1.1-2.0,p=0.006)。
死亡の独立予測因子は以下の通りであった。
年齢(10歳上昇ごと):HR 1.6;1.3-1.8,p<0.001。
糖尿病:HR 2.0;1.5-2.7,p<0.001。
高血圧既往:HR 1.7;1.1-2.7,p=0.02。
SBP(20mmHg上昇ごと):HR 1.3;1.1-1.5,p=0.003。
血清ヘモグロビン(<13g/dL):HR 1.6;1.2-2.1,p=0.001。
腎機能(eGFR 20mL/分低下ごと):HR 1.3;1.1-1.5,p=0.005。
BMI(10kg/m2低下ごと):HR 1.8;1.4-2.4,p<0.001。
虚血性心疾患(aspirin単独群:HR 0.99;0.53-1.8,DAPT群:HR 2.7;1.8-4.1,交互作用p=0.01)および正常血圧/前高血圧状態(aspirin単独群:HR 1.0;0.56-2.0,DAPT群:HR 2.5;1.5-4.0,交互作用p=0.03)は,DAPTに割り付けられた場合,リスクが増加した。
非致死性大出血は両治療群の死亡率を上昇させた(HR 4.5,95%CI 3.1-6.6,p<0.001)。

●有害事象

文献: Sharma M, et al. Predictors of mortality in patients with lacunar stroke in the secondary prevention of small subcortical strokes trial. Stroke 2014; 45: 2989-94. pubmed
関連トライアル AAA, Alcocer F et al, CARESS, CHARISMA atrial fibrillation, CHARISMA bleeding complications, CHARISMA post hoc analysis, CHARISMA subgroup analysis, clopidogrel追加による死亡率抑制効果, DES LATE, HOT post-hoc subgroup analysis, JPAD, OPTIMIZE, PLATO renal function, PRODIGY, RE-LY Asian subgroup, RE-LY concomitant use of antiplatelet, SPAF III 1998, SPS3, SPS3 post hoc analysis, TRILOGY ACS elderly patients, TRITON-TIMI 38 bleeding, TRITON-TIMI 38 diabetes, WARSS, 血管疾患患者に対する抗血小板療法
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